Этому осложнению присвоили код в МКБ-десятой редакции: № 98.1. Частота его возникновения колеблется в пределах 0,08 — 14%, в зависимости от количества пациенток, прошедших ЭКО. Есть сообщения о смертельных исходах. Форумы пестрят вопросами о «Гипере». Мифы и реальность.
Гипера
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ, СГСЯ, ОНSS) – искусственно созданное состояние, связанное со стимуляцией суперовуляции гормонами, и которое проявляется патологической реакцией яичников и организма в целом.
Это заболевание может протекать в средней степени, тяжелой и легкой. Тяжелые формы гиперстимуляции при ЭКО встречаются в 0,2-10% случаев среди всех попыток. Смертность при этом осложнении достигает цифр 1 на 499 тыс. женщин, воспользовавшихся этим методом оплодотворения. Гиперстимуляция может наступать после пункции и переноса эмбрионов.
Самые тяжелые случаи бывают во время наступившей беременности. Принято выделять ранний и поздний синдром гиперстимуляции яичников. При ЭКО ранний СГЯ наступает в первые шесть дней после трансвагинальной пункции, поздний – начиная с седьмого дня.
Его возникновение связывают с имплантацией эмбриона и выбросом в кровь большого количества гормона беременности – хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).
Спонтанная гиперстимуляция яичников при ЭКО и беременность между собой взаимосвязаны. СГЯ развивается на ранних сроках (пять-двенадцать недель) и протекает в средней и тяжелой степени.
Причины
Запускает начало синдрома введение ХГ. В ответ под влиянием женских гормонов изменяется проницаемость сосудов. Жидкая часть крови быстро выходит в окололегочное пространство, брюшную полость, внеклеточное пространство.
Механизм развития похож на такой же при тяжелых заболеваниях сердца, сопровождающихся недостаточностью, и циррозе печени. Наступает гиповолемия (уменьшение объема циркулирующей крови), ее концентрация повышается (гиперкоагуляция).
Как следствие – происходит быстрое нарушение работы всех жизненно важных органов и систем. Гиперстимуляция при ЭКО связана с воздействием ХГЧ на клетки фолликулов, в которых находятся активные вещества, участвующие в этом процессе. Этап изучения СГЯ не закончен, много вопросов об этом заболевании остаются открытыми.
Риски
Невысокий риск развития синдрома гиперстимуляции возможен у группы пациенток:
- старше 36 лет;
- когда овуляцию стимулировали кломифеном;
- имеющих избыточный вес;
- с уровнем эстрадиола меньше 4000 лг.мл;
- когда вторую фазу поддерживают прогестероном.
Высокий — имеют женщины с наличием следующих факторов:
- младше 36 лет;
- страдающих СПКЯ;
- при поддержке II фазы менструального цикла ХГ;
- когда стимуляция овуляции проведена агонистами гонадотропин рилизинг гормона;
- масса тела меньше физиологической нормы;
- уровень эстрадиола выше 4000 лог.мл;
- беременность;
- результат стимуляции в виде множества фолликулов.
Если проявилась гиперстимуляция яичников при ЭКО, симптомы могут быть разной степени интенсивности и иметь широкий спектр лабораторных и клинических признаков.
Симтомы
В легкой степени проявления заболевания сводятся ко вздутию живота, незначительным болям в области малого таза. Женщины хорошо переносят этот дискомфорт.
Средняя степень имеет все вышеперечисленные признаки, но они более интенсивны. Может быть кратковременная рвота, жидкий стул.
В тяжелой степени признаки гиперстимуляции при ЭКО ярко выражены:
- интенсивные боли по всему животу;
- может появиться одышка;
- высокая частота пульса;
- падение артериального давления;
- живот увеличивается за счет выпота жидкости (асцит);
- отекают мягкие ткани в паховой области;
- анасарка (отек всех тканей);
- дыхание нарушено, беспокоит кашель;
- язык сухой, беспокоит тошнота, рвота, жидкий стул;
- мало мочи;
- температура тела повышена.
Диагностика данного состояния требует дополнительных методов обследования: лабораторных, инструментальных.
Диагностика
При помощи общеклинических и биохимических анализов крови определяют следующие изменения:
- увеличение гематокрита (показатель сгущения крови);
- лейкоцитоз (показатель воспалительной реакции);
- увеличение уровня тромбоцитов;
- нарушение равновесия электролитов (калия больше нормы / натрия меньше);
- низкий уровень белков крови;
- определяется белок воспаления – СРБ;
- повышение показателей печеночных и почечных проб;
- нарушение фактора свертывания крови;
- повышение онкомаркера яичников (СА 125);
- в моче определяют белок;
- в микробиологическом анализе мочи и влагалищных выделений – микробную флору;
- высокие уровни гормонов эстрадиола и прогестерона в крови;
- при гиперстимуляции и беременности – высокий уровень ХГЧ.
Инструментальные методы обследования дополняют картину осмотра и позволяют определить степень тяжести.
УЗИ
При легкой степени: диаметр яичников — 10 см, содержит много лютеиновых кист и фолликулов.
Средняя степень – картина соответствует легкой степени, но больше диаметр яичников (до 12 см), есть свободная жидкость.
Тяжелая степень – диаметр яичников может достигать 13-20 см, мультикистозный, определяется жидкость (асцит).
Матка может быть увеличена, с признаками одноплодной или многоплодной беременности. При тяжелой степени на УЗИ в анатомических полостях определяется жидкость.
При подтверждении СГЯ дальнейшую тактику ведения женщины определяют с учетом тяжести проявлений и общего состояния.
Лечение
Если произошла гиперстимуляция яичников при ЭКО, лечение назначают в амбулаторных условиях при легком течении. Среднее и тяжелое состояние – прямое показание для госпитализации в профильные отделения.
Легкая степень: женщинам рекомендуют измерять вес, соотношения выпитой и выделяемой жидкости каждый день. Ограничение физических нагрузок и исключение половой жизни. Прием растворов солей или минеральной воды.
Средняя и тяжелая степени: проводят восстановление объема циркулирующей крови, баланса электролитов, профилактику образования тромбов. Назначают препараты для поддержания работы жизненно важных органов.
Если развивается почечная недостаточность, проводят гемодиализ. Для нормализации реологических функций крови – плазмаферез. К лапароцентезу прибегают при гемоконцентрации, не поддающейся другим видам лечения, тяжелых нарушениях функции почек, нарастании асцита.
Эту процедуру проводят под контролем УЗИ, живот пунктируют тонкой иглой, брюшную полость дренируют катетером в течение двух недель-месяца. Жидкость удаляют медленно, маленькими порциями.
Манипуляцию должен проводить врач высокой квалификации – риск повреждения яичников и кровотечения велик.
Если развивается дыхательная недостаточность, переходят на искусственную вентиляцию легких. В случае гиперстимуляции яичников при ЭКО лечение проводят до снижения проявлений синдрома и уменьшения цифр ХГЧ в крови. Обычно в течение семи дней при не наступившей беременности и до двадцати дней при успешной имплантации эмбриона.
Гиперстимуляция длится (в среднем) в течение восьми-двенадцати недель. Если процесс затягивается, нужно проводить более широкое обследование для исключения злокачественных заболеваний яичников.
В редких ситуациях прибегают к хирургическому лечению СГЯ:
- разрыв кисты яичника;
- перекрут придатка матки;
- кровотечение из лопнувшего яичника.
В самом крайнем случае рекомендуют прерывание наступившей беременности.
Профилактика
Гинекологи рекомендуют проводить профилактические мероприятия, которые включают в себя:
- Определение у пациентов риска развития СГЯ при выборе протокола.
- Индивидуальный подбор доз каждой пациентке, начиная с самых малых.
- Назначение ХГ меньшим интервалом с целью укорочения периода воздействия для достижения овуляции.
- Использование более низких доз ХГ или замена его на Клостилбегит, препараты агонисты ГнРГ.
- Наблюдение за женщинами в период лечения и после него в течение 14-21 дня каждый день.
- Постоянный мониторинг уровня эстрогенов, диаметра яичников, числа фолликулов.
- Оценить риск в период стимуляции: более 18-20 фолликулов размером больше 0,12 см, их рост быстрыми темпами, высокие цифры эстрадиола.
- Использование агониста дофаминовых рецепторов препарата Достинекс при гиперстимуляции по 0,5 мг в сутки, начиная со дня введения ХГ в качестве триггера овуляции.
- Женщинам из группы риска рекомендуют параллельно с началом стимуляции суперовуляции белковую диету, питьевой режим до 3-х литров в сутки, исключение половой жизни и физических нагрузок.
Перспективным считается отмена ПЭ после ЭКО, их криоконсервация и последующий перенос в полость матки в природном или простимулированном менструальном цикле. Процент успеха в этом случае равен 30%. Но обязательно наличие овуляции, и эндометрий должен быть подготовлен к переносу.
Осложнения и последствия гиперстимуляции яичников при ЭКО могут быть в виде тромбоза сосудов, почечной, сердечной и легочной недостаточности, кровотечений, потери беременности.
Если наступила беременность, возникает угроза прерывания на протяжении всего срока гестации, есть риск развития плацентарной недостаточности и преждевременных родов.