Недостаточность, или гипофункция желтого тела

Эндокринология, и особенно гинекологическая эндокринология — это молодая медицинская наука. Её прогресс неотделим от прогресса таких смежных дисциплин, как биохимия, лабораторная диагностика, и особенно — физиология, и патофизиология эндокринной системы. Поэтому нет ничего удивительного в том, что такая патология, как кровотечение из женских половых путей вне менструации известно медицине многие тысячи лет, а дефицит половых гормонов — это открытие XX века. Так, недостаточность, или гипофункция желтого тела (иногда неправильно называют «недостаток желтого тела») еще называется дефицитом лютеиновой фазы, и впервые она была описана в 1949 году доктором медицинских наук Джонсом. Именно тогда он вёл это определение в медицинскую литературу, и затем среди гинекологов, репродуктологов и эндокринологов стали возникать довольно бурные дискуссии.

Появились данные, что гипофункция желтого тела при беременности на ранних сроках выявляется от 3 до 20% в случае бесплодия (разных форм), и даже может доходить до 60% у женщин с различными видами невынашивания беременности. Считается, что бесплодие и невынашивание при недостаточности гравидарного желтого тела, при дефиците секреции прогестерона приводит к неправильному развитию эндометрия. И возникшее состояние иногда называют «синдромом неадекватной секреторной трансформации эндометрия».

Конечно, нехватка лютеиновой фазы не всегда связана исключительно с низкой функцией желтого тела, но всё-таки — это наиболее частая причина, и гипофункция желтого тела может считаться основным патогенетическим механизмом, или нарушением нормального течения менструального цикла. Вроде бы всё просто: нормальное жёлтое тело у женщины не развивается, его функция снижена, синтез прогестерона недостаточен, и в результате нарушается секреторная трансформация эндометрия. Но прежде, чем переходить к подробному описанию клиники, диагностики и способов лечения недостаточности желтого тела, давайте вспомним, как протекает правильный менструальный цикл, расскажем о фазах этого цикла, и вспомним, какие изменения происходят в головном мозге, в яичниках, а какие — в эндометрии.

Как протекает нормальный цикл?

Зачем нужен овариально-менструальный цикл? Для чего нужны месячные? Для чего нужен регулярный гормональный ритм секреции? Все эти изменения необходимы для:

• оплодотворения;
• имплантации яйцеклетки в стенку матки;
• образования плацентарного круга кровообращения;
• вынашивания малыша;
• нормальных, физиологических родов;
• последующего периода грудного вскармливания.

Для того чтобы обеспечить правильную последовательность этих событий, необходимо очень четкая смена фаз эндометрия, или внутренней оболочки полости матки. Для этого яичник, а точнее, оба яичника женщины, вне зависимости от преобладающей гормональной активности слева или справа, постоянно сменяют три последовательные фазы своего существования: эстрогеновая фаза, фаза овуляции, и фаза желтого тела, или прогестероновая, которая и нужна для понимания гипофункции желтого тела.

Слизистая оболочка матки женщины, которая находится в фертильные периоде, и может выносить ребёнка, отвечает на эти регулярные изменения секреции гормонов яичников следующими, также тремя сменяющими друг друга фазами. Это:

1. фаза месячных;
2. фаза пролиферации, или роста эндометрия;
3. фаза секреции, которая соответствует последней, лютеиновой фазе функции яичника.

Постоянная смена фаз состояния эндометрия совершается в течение всего фертильного периода жизни женщины, когда она может выносить ребёнка и родить его, вплоть до наступления менопаузы.

Конечно, началом нового цикла можно считать любой момент, но удобнее всего начинать его с первого дня появления месячных. Это время женщина всегда помнит хорошо, и с отторжения эндометрия всегда начинается новый цикл. Первый день менструации всегда совпадает с началом роста будущего фолликула в яичнике, которому предстоит стать яйцеклеткой в фазу овуляции и подвергнуться оплодотворению, при соответствующем стечении известных обстоятельств.

В это время начинается массивное отторжение ненужного уже эндометрия, созревание в яичнике фолликула, который существовал еще до рождения женщины. Это очень интересный момент. Ведь все яйцеклетки содержат только лишь гаплоидный генетический набор, как и половые клетки у мужчин, сперматозоиды. Только при соединении сперматозоида и яйцеклетки получается полноценный кариотип, содержащий и половые хромосомы, и аутосомы, то есть всего 46 хромосом, включая половые.

Природа щедро позаботилась о том, чтобы в этих предшественниках яйцеклеток не было никакого дефицита. Самые мелкие, так называемый примордиальные фолликулы, которые в размерах не превышают 0,05 мм, у любой женщины находятся в количестве нескольких сотен тысяч штук, и каждый из них имеет шанс превратиться в яйцеклетку, а затем вместе со сперматозоидом быть источником новой жизни. Во время, когда наступает отторжение эндометрия и инициируется эстрогеновая фаза в яичнике, сразу несколько фолликулов пускаются в рост, создавая «здоровую конкуренцию», но затем, не успевшие «вырваться вперед» фолликулы как бы замирают и прекращают развиваться, и только один из них в результате становится годной к оплодотворению яйцеклеткой.

Функция гипофиза и гипоталамуса и их участие в «женском цикле»

Каждый фолликул созревает где-то в течение двух недель. Но ведь яичники не могут сами начать вырабатывать, как им вздумается, эстрадиол и другие эстрогены, в соответствующие первой фазе. Они подчиняются приказам из головного мозга, из гипофиза, его передней части — аденогипофиза. Гипофиз — это главный центр эндокринной системы (почти главный).

На самом деле, высшим командным центром эндокринной системы является гипоталамус. В нем есть более 50 различных ядер (обособленных групп нейронов). Гипоталамус с помощью секреции гипоталамических рилизинг-факторов, либеринов и статинов, заставляет работать гипофиз.

Но не стоит думать, что Гипоталамус занимается только лишь одной эндокринной системой. Его функция значительно шире. Он отвечает за регуляцию центра голода и жажды, за автоматизм дыхания и ритма сердца. Гипоталамус регулирует кровяное давление и поведенческие реакции, он связан с памятью и существованием эмоций. В гипоталамусе заложены центры ярости и страха, центр регуляции температуры и удовольствия, центр бодрствования и сна, и другие важнейшие структуры.

Очень важно помнить, что гипоталамус имеет наилучшую степень кровоснабжения среди всех структур центральной нервной системы. На одном квадратном миллиметре площади гипоталамуса гистологически насчитывается около 2500 кровеносных капилляров, а вот в моторных отделах коры, которые регулируют произвольные движения, их всего лишь 450. Гипоталамус — это главная интегрирующая структура различных участков мозга, которая занимается бессознательной жизнедеятельностью. Конечно, выше гипоталамуса лежит только кора головного мозга и сознание, но по своему собственному желанию мы не можем изменять концентрацию гормонов гипофиза в плазме крови, а вот гипоталамус может. И он заставляет гипофиз стимулировать яичники.

В данном случае речь идет о «командующих яичниками» гормонах, фолликулостимулирующем (ФСГ) и лютеинизирующем (ЛГ) гормонах. Повышение секреции фолликулостимулирующего гормона в эстрогенную фазу и заставляет трогаться в рост маленькие фолликулы. Ниже приведена очень хорошая схема, иллюстрирующая, каким образом развиваются фолликулы, как из фолликула выходит созревшая яйцеклетка в фазу овуляции, и как оставшаяся без яйцеклетки структура фолликула превращается, наконец, в действующее жёлтое тело. Оно и начинает вырабатывать прогестерон по команде из гипофиза, а затем желтое тело перехватывает инициативу у гипофиза.

На самом деле, секреция лютеинизирующего гормона возникает даже раньше, чем овуляция, вместе с завершением созревания фолликула. Ведь лютеинизирующий гормон заставляет закончить фолликул расти, и это и будет являться сигналом к овуляции. Зрелый фолликул, который содержит полностью готовую к оплодотворению яйцеклетку, называется уже не примордиальным фолликулом, а граафовым пузырьком.

Период овуляции, когда вышедшая в маточную трубу яйцеклетка поджидает сперматозоид, является самым коротким в овариально-менструального цикле, и обычно не превышает 3 дней. В эти 3 дня яичники и яйцеклетка полностью находится под влиянием лютеинизирующего гормона, поскольку именно он, секретируемый волнообразным ритмом гипофиза, и приводит в результате к освобождению яйцеклетки из созревшего фолликула.

Знакомьтесь: corpus luteum, или желтое тело

Если постоянно проводить мониторинг лютеинизирующего гормона гипофиза у женщины в крови, то будет заметна любопытная особенность: самая высокая концентрация этого гормона в плазме крови у любой женщины будет примерно за 24 часа до фазы овуляции, до разрушения фолликула и выход яйцеклетки. Цель овуляции — беременность, но в данном случае, для существования желтого тела, неважно, произошла беременность или нет. «На сцене» появляется жёлтое тело или после гибели яйцеклетки, или после оплодотворения.

Оно не берется «из пустого места», это явление «безотходной природной технологии». Стенки лопнувшего граафова пузырька, который выпустил яйцеклетку, и становятся источниками прогестерона. Жёлтое тело получило своё название по цвету, поскольку действительно оно имеет жёлтый оттенок, поскольку накапливает внутри себя особые липиды и пигменты.

Теперь гормональная функция яичника зависит от степени зрелости жёлтого тела. Весь прогестерон, который синтезируется в яичниках, производит жёлтое тело, которое определяет третью фазу овариально-менструального цикла.

Жёлтое тело (если не произошло зачатие) синтезирует прогестерон не дольше 12 дней. А вот если зачатие произошло, то тогда оно сохраняется в яичнике гораздо дольше, приводит к изменению эндометрия, созреванию его желез. Тогда оплодотворенная яйцеклетка погружается в рыхлую и нежную ткань эндометрия, и этот момент называется имплантацией. Матка спокойна, ее мышцы не сокращаются. Прогестерон способствует такому разрыхлению эндометрия и правильной имплантации. Максимум синтеза эстрогенов и прогестерона приходится на период, примерно через неделю после образования желтого тела.

Несмотря на то, что гормоны гипофиза являются «руководителями» по отношению к гормонам яичников, они сами перестают попадать в кровь, когда яичники проявляют наибольшую гормональную активность. Поэтому через неделю после образования желтого тела гипофиз перестает командовать, а выделение в кровь и лютеинизирующего, и фолликулостимулирующего гормонов снижается.

Что же происходит с желтым телом дальше? В случае беременности источник прогестерона нужен, пока не образуется плацента. Она затем перехватывает инициативу желтого тела и сама становится гормонально активным органом, и после этого такое длительно существующее желтое тело беременности (corpus luteum graviditatis) исчезает. Если же беременность не возникла, то через 12-14 дней желтое тело прекращает функционировать, концентрация прогестерона и эстрогенов, которые она выделяет, тоже падает, гипофиз вновь реагирует на снижение количества гормонов повышением секреции фолликулостимулирующего гормона, поскольку прогестерон жёлтого тела больше не подавляет его секрецию.

Желтое тело физически разрушается, и этот процесс называется лютеолизом. Слизистая полости матки ликвидируется путем возникновения менструации, начинается новый цикл и в яичниках начинают зреть новое гормоны.

Итак, мы увидели, что если беременность наступила, то желтое тело должно быть гормонально активно в течение первого триместра, пока не разовьется плацента. В том же случае, если беременности не произошло, оно должна быть активно в срок, примерно в 6 раз короче, в течение 10-12 дней. Целью и задачей желтого тела и в том, и в другом случае, является производство нужной концентрации прогестерона. На иллюстрации ниже заметно желтое тело беременности, которое соответствует первой неделе после зачатия.

На иллюстрации ниже показано прекрасно соответствие фаз нормального овариально-менструального цикла в связи с концентрацией гормонов плазмы крови, изменением базальной температуры, гистологического изменения эндометрия, и циклических процессов, происходящих в яичниках.

Чем опасна гипофункция желтого тела, или дефицит прогестерона?

Каковы же эффекты прогестерона, который обязано секретировать жёлтое тело в фазу своего расцвета? Прогестерон не просто подготавливает слизистую оболочку матки, то есть эндометрий, к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Прогестерон снижает мышечную активность слоев матки, предотвращает и подавляет маточные сокращения, чтобы случайно не оторвалась оплодотворенная яйцеклетка.

Кроме этого, прогестерон следит за тем, чтобы не возникло созревание нового фолликула, и не дай бог, не происходила бы овуляция неизвестно зачем, после того как произошло оплодотворение. Ведь теперь нужно заниматься оплодотворенной яйцеклеткой! Всем этим занимается жёлтое тело.

Поэтому понятно, чем опасна недостаточность желтого тела. Что это значит? Это нехватка прогестерона.

Кстати, перед тем, как переходить к диагностике, следует напомнить, что нормальные размеры желтого тела, в среднем, — от 15 до 29 мм. Но даже в том случае, если размеры желтого тела, этой гормональной железы 3 фазы менструального цикла или 1 триместра беременности, соответствуют норме, может быть дефицит прогестерона по тем или иным причинам.

Каковы диагностические критерии, лежащие в основе постановки диагноза недостаточно желтого тела при беременности со стороны жалоб и симптомов? Это состояние может проявляться по-разному, например:

• невозможностью оплодотворенной яйцеклетки имплантироваться стенку матки, её отторжением;
• неправильным формированием плаценты;
• нехваткой питательных веществ для будущего плода.

Всё это может привести к тяжелым последствиям, и даже к позднему аборту самопроизвольного характера, например, на втором триместре, невынашиванием, бесплодием.

Но даже если беременности не произошло, дефицит прогестерона приводит к возникновению таких симптомов недостаточности желтого тела, как кровотечений, повышению тонуса матки, болям в животе, и так далее. Каким же образом можно поставить диагноз гипофункции? Что должна знать женщина?

Диагностика гипофункции

Перечислим те методы и способы, которые лежат в основе диагностики недостаточности лютеиновой фазы и яичников, или гипофункции желтого тела:

• прежде всего, это динамика базальной температуры.

Разница между самым её минимумом в первую фазу и самым высоким значением во вторую фазу менструального цикла должна быть менее 0,4 градуса. При этом, естественно, должна быть фаза овуляции. Если овуляции не произошло, то о дефиците прогестерона говорить нельзя. Вспомним, что нормальная продолжительность лютеиновой фазы составляет от 12 до 14 дней. Если есть дефицит лютеиновой фазы, то она укорачивается до 10 дней;

• следующее важное диагностическое мероприятие — это определение уровня прогестерона, как в первую, так и во вторую фазу менструального цикла.

При недостаточности желтого тела по разным причинам концентрация между анализами будет различаться меньше, чем в 10 раз. Следует помнить, что при отсутствии беременности, как писалось выше, максимальная концентрация прогестерона — на 6-7 день после овуляции. В этом есть некоторая трудность, поскольку точно определить время овуляции довольно сложно. Конечно, можно использовать тестирование на лютеинизирующий гормон мочи, и определение максимальной волны, но могут быть и ложноположительные скачки.

Следует успокоить таких женщин, поскольку стандартные цифры секреции прогестерона до сих пор точно не определены. Даже у нормальных женщин функция желтого тела может изменяться от цикла к циклу, и такой случайный уровень прогестерона, отдельно взятый, не может считаться основанием для постановки диагноза недостаточности желтого тела.

• исследования симптома зрачка, то есть состояние закрытого канала шейки матки после 21 дня;
• исследование мазка, на котором будет определена недостаточность лютеиновой фазы. Об этом будет свидетельствовать высокий индекс кариопикноза и одновременное снижение эозинофильного индекса.
• Наконец, ясность вносит гистологическое исследование биоптатов эндометрия, проведённое дважды, и взятое в конце цикла, от 22 до 24 дня. При дефиците прогестерона стандартным является отставание эндометрия от фазы цикла на несколько дней, например, на 3 дня.

Все эти данные должны использоваться гинекологом в комплексе, поскольку, взятые по отдельности все способы диагностики, включая даже определение концентрации прогестерона в плазме крови, недостаточно точны.

Лечение гипофункции желтого тела

Как и в предыдущих случаях, напишем только общее направление лечения недостаточности желтого тела, чтобы не вызывать у читательниц ложное чувство легкой возможности правильного самолечения.

Весьма часто, особенно при легких стадиях недостаточности неэффективно или малоэффективно назначать препараты прогестерона. Многочисленные исследования показали, что однозначно нельзя считать полезным назначения прогестерона в течение двух недель после овуляции при лечении бесплодия, если не применяются дополнительные репродуктивные технологии, например, ЭКО.

Даже лечение гипоталамо-гипофизарной недостаточности препаратами не привело к улучшению исходов беременности, если менструальный цикл был естественным, и нестимулированным. Это говорит о том, что после установки раннего диагноза беременности совместно с низким уровнем прогестерона вовсе не нужно сразу же начинать назначать прогестерон, во избежание риска гиперстимуляции яичников.

С другой стороны, очень важно минимизировать все стрессы и напряжение у беременной. Известно, что стресс, особенно хронический и длительный, способен приводить к низкому уровню прогестерона, поскольку для компенсации стресса организма нужен кортизол, а вовсе не прогестерон.

В легких случаях можно обходиться применением лекарственных препаратов, которые в общих чертах нормализуют функцию яичников и гипоталамо-гипофизарного цикла. Речь может идти о применении синтетического гормона мелатонина перед сном, а также препаратов типа Мастодинон и Циклодинон.

Именно в эти препараты вводятся растительные экстракты, содержащие циклические стандартизованные терпены, удлиняющие лютеиновую фазу. Применение Мастодинона и Циклодинона не только позволяет подавить концентрацию пролактина и повысить продукцию лютеинизирующего гормона гипофиза, но и привести к овуляции, а как следствие — повышает уровень прогестерона во время лютеинизирующий фазы, профилактируя недостаточность желтого тела.

Заключение

Надеемся, что даже девушки и женщины без медицинского образования, прочитавшие эту статью, поняли, что такое недостаточность лютеиновой функции, как с ней бороться и как её диагностировать, и они больше никогда не будут спрашивать у гинеколога «что это — недостаток жёлтого тела», а будут говорить грамотно.

Источники

1. Межевитинова Е.А. Довлетханова Э.Р,Недостаточность лютеиновой фазы Гинекология 2010
2. Давудова А. Г, 2015 (Акушерство, гинекология и репродукция) Значение оценки критериев недостаточности лютеиновой фазы у пациенток с эндокринными формами бесплодия.