В структуру вспомогательных репродуктивных технологий для женщин с бесплодием входит процедура стимуляции овуляции яичников, которая позволяет у женщин с ановуляцией запустить овуляторную функцию, для эффективного созревания яйцеклетки и зачатия потомства.
Данная методика должна проводиться только профессионалами своего дела и под контролем антимюллеровского гормона (АМГ), который будет показывать способность фолликулярной активности яичников и их ответ на стимуляцию, а также позволит избежать избыточной «гормональной атаки» на яичники.
На сегодня в мире увеличивается популярность таких методов в репродуктологии как ЭКО и других вспомогательных технологий. Методика экстракорпорального оплодотворения требует проведения предварительной стадии – стимуляции роста множественных фолликулов и индукции овуляторной активности.
Все происходит под действием синтетических гонадотропных препаратов гипофиза, которые, при не рациональном их назначении, могу привести к развитию тяжелого осложнения, такого как синдром гиперстимуляции яичников.
Определение
Синдром гиперстимуляции яичников – это тяжелое осложнение, которое обусловлено ятрогенным воздействием на яичники препаратов на основе гонадотропных гормонов гипофиза.
Он характеризуется системной реакцией организма женщины с поражением дыхательной и сердечно – сосудистой систем, а так же повышением проницаемости сосудистой стенки и выходом жидкости в брюшную полость (асцит), тотальный отек подкожной клетчатки и мягких тканей (анасарка).
В клинике выделяют два варианта данного синдрома:
- Ранний СГЯ возникает в течение первой недели терапии препаратами стимулирующими рост фолликулов. Если беременность не наступает, то симптомы самостоятельно уходят с наступлением месячных.
- Поздний СГЯ возникает спустя неделю терапии и, как правило, сочетается с наступлением беременности и дополнительной выработкой в организме женщины ХГЧ, который тоже дополнительно стимулирует яичники.
Причины
Основным причинным «агентом» данного синдрома является избыточная стимуляция яичников, в первую очередь, экзогенная с использованием препаратов, и в дополнении, эндогенная за счет собственных биологически активных вещества и гормонов в организме женщины.
Генетическая предрасположенность, обусловленная высокой восприимчивостью организма к гормонам, тоже играет немаловажную роль. Данное состояние может быть связано с наличием большого количества рецепторов к определенному ряду гормонов, регулирующих процесс овуляции. А когда они начинают поступать экзогенным путем, тогда во много раз возрастает риск данного осложнения.
В результате «медикаментозной атаки» гормонами в организме происходят такие изменения:
- Увеличение активности сосудисто–эндотелиального фактора роста, который обладает мощным воздействием на сосуды с повышением их проницаемости, а так же участвует в регуляции роста фолликулов и функционировании желтого тела;
- Выход жидкой части крови (плазмы) в ткани и полости организма вместе с белками, а в результате падение онкотического давления и гиповолемия;
- Повышенное тромбообразование.
Прежде чем проводить такую методику нужно учесть и проанализировать риски и возможные осложнения. Для этого существует перечень факторов, которые способны увеличивать риск развития синдрома гиперстимуляции. К ним относят:
- Конституциональные особенности (астеническое телосложение);
- Возрастной аспект – женщины до 35 лет;
- Наличие генитальной патологии: синдром поликистозных яичников;
- Большое количество фолликулов при стимуляции гиперовуляции (более 10 – 30);
- Начальный уровень эстрадиола свыше 400 пмоль/л;
- Наличие проявлений данного синдрома в анамнезе.
Симптомы
Клинические проявления синдрома гиперстимуляции классифицируют по степени тяжести, что в дальнейшем позволяет правильно провести интенсивную терапию данного состояния.
При легкой степени выделяют такие симптомы гиперовуляции:
- Абдоминальный дискомфорт – слабо выраженные тянущие боли внизу живота, чувство тяжести и напряжения, метеоризм. Боли могут появляться и усиливаться при физической активности;
- Общее состояние не страдает;
- Может быть, пастозность голеней и стоп;
- Показатели гемодинамики: пульс и артериальное давление в норме.
При средней степени выделяют такие симптомы:
- Абдоминальный дискомфорт усиливается не только после физической нагрузки, но и при резких движениях. Иррадиация боли в паховую область.
- Появление симптомов диспепсии: тошнота, рвота, редко диарея;
- Проблемы с мочеиспусканием: уменьшение их частоты и объема мочи (олигурия);
- Нарушение общего состояния: слабость, головокружение, цефалгия, мелькание мошек перед глазами;
- Отечность распространяется вверх: отек наружных половых органов и верхних конечностей;
- Прирост массы тела за счет отека;
- Гемодинамика: пульс учащен, артериальное давление в норме или понижено;
При тяжелой степени выделяют такие симптомы:
- Вынужденное положение в постели: сидя;
- Появление чувства страха и тревоги;
- Расстройство гемодинамики: значительное учащение пульса и снижение АД;
- Одышка, за счет скопления жидкости в грудной полости;
- Сильные боли в животе, усиливающиеся даже при смене положения тела в постели.
- Распространение болевых ощущений в пах и копчик. Чувство распирания и напряжения в животе.
- Видимое на глаз увеличение окружности живота за счет развития асцита;
- Отеки по всему телу (анасарка);Значительное снижение или отсутствие мочеиспускания (олигоанурия);
- Расстройство терморегуляции: повышение температуры тела от субфебрильных цифр до фебрильных;
- Аритмии (на ЭКГ);
- Выраженное нарушение общего состояния: от сопора до комы.
Диагностика
Диагностический разбор сложившейся ситуации должен начинаться с классического сбора жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания пациентки. Из анамнеза будет известно, были у женщины подобные проявления, проводилась ли стимуляция яичников в данном менструальном цикле.
Среди дополнительных методов диагностики выделяют лабораторные и инструментальные
Лабораторная диагностика синдрома гиперстимуляции:
- Клинический анализ крови и гематокрит;
- Биохимия крови – белок и его фракции, мочевина, креатинин, скорость клубочковой фильтрации;
- Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, фибриноген);
- Контроль диуреза и суточной протеинурии;
- Онкомаркеры (исключение рака яичников);
Инструментальная диагностика:
- УЗИ органов малого таза;
- УЗИ – фолликулометрия;
- УЗИ органов брюшной полости (подтвердить наличие жидкости);
- ЭКГ и ЭхоКГ;
- МРТ (по показаниям).
Лечение
Лечение данного состояния достаточно сложная задача и требует от специалиста быстрого принятия решения и начала интенсивной терапии. Тактика будет зависеть от степени тяжести пациента.
Рекомендации при легкой степени:
- Не требуется госпитализации и медикаментозная коррекция;
- Снижение физической активности;
- Воздержание на время от половой жизни;
- Диета с белковым обогащением;
- Рациональный питьевой режим и питье вод средней и высокой минерализации;
- Ограничение клетчатки в питании.
Рекомендации при средней и тяжелой степени:
- Госпитализация в стационар и мониторинг основных жизненно важных показателей: пульс, АД, ЧД, диурез, электролиты крови, ОЦК;
- Инфузионная терапия: кристаллоидные растворы — раствор Рингера; коллоидные растворы — альбумин, реополиглюкин, свежезамороженная плазма. Цель — восполнение ОЦК;
- Мочегонные для выведения лишней жидкости из организма (фуросемид, маннитол);
Анальгетики – парацетамол. Спазмолитики – папаверин, но-шпа. Данные препараты разрешены при беременности; - Профилактика тромбообразования. Препараты низкомолекулярного гепарина (арикстра, фраксипарин), под контролем коагулограммы;
- Профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия.
Хирургическая тактика будет проявляться в удалении скопившейся жидкости в полостях, если она приводит к дыхательной и сердечно –сосудистой недостаточности. Тогда прибегают к торакоцентезу, лапароцентезу и пункции полости перикарда.
Профилактические мероприятия
Самый первый и важный «вектор» в профилактике – это выделение женщин с факторами риска, которым не рекомендуется прибегать к стимуляции яичников.
Профилактика
Перечень профилактических мероприятий включает:
- Своевременная отмена цикла стимуляции яичников, при подозрении на развитие осложнений;
- Снижение стартовой дозировки гонадотропинов и правильный подбор доз с учетом индивидуальных особенностей организма, индекса массы тела и возраста;
- Как можно раннее удаление фолликулов из яичника;
- Инфузия коллоидными растворами в день пункции (альбумин);
- Тщательное наблюдение за состоянием женщины и уровнем антимюллеровского гормона;
- При любых изменениях в состоянии женщины нужно выяснить причину.
Мерам профилактики нужно уделять максимум времени, для того, чтобы получить хороший результат по итогам проведенного цикла гиперстимуляции.