Правильное название народного термина «спайки в матке» — синехии полости матки или синдром Ашермана, названный так в честь гинеколога Джозефа Ашермана, впервые описавшего и изучившего данное явление.
Этот синдром состоит в образовании в полости матки тонких как нити соединительнотканных тяжей или синехий, которые простираются между стенками матки, стенками матки и шейкой маткой. В тяжелых случаях в этом процессе могут быть задействованы маточные трубы. Эти нити или сращения направлены в разных плоскостях, прочно спаяны со слизистой оболочкой матки.
Причины
Основная причина появления таких спаек в матке – травма эндометрия или слизистой оболочки полости матки. Как правило, такая травматизация происходит после медицинских вмешательств: выскабливаний полости матки, гистероскопии, абортов и вакуум-аспираций, удаления полипов.
Это вовсе не означает, что процедура проведена неправильно или с нарушениями техники – скорее всего у данной конкретной пациентки имеется склонность к образованию спаек, то есть некие особенности обмена и развития соединительной ткани.
Имеет большое значение количество процедур или травматизаций полости матки – есть убедительные данные, что с каждой последующей травмой риск развития синдрома увеличивается на 10%.
Как ни парадоксально, но даже нормальные роды можно условно считать травмой эндометрия – ведь в процессе родов от стенок матки отделяется послед, оставляя за собой открытую рану – плацентарную площадку. Поэтому у ряда женщин пуском к образованию синехий являются именно роды.
Второй важной причиной синдрома Ашермана является воспаление, а именно острый или хронический эндометрит – воспаление слизистой оболочки полости матки. Как и любое воспаление, эндометрит сопровождается избыточным образованием коллагена и фиброзных тканей, так формируются спайки, например, на фоне воспалительного процесса в придатках.
В матке ситуация выражена не так явно, но генез ее схож, на месте воспаленных клеток формируется соединительная ткань. Часто синехии в этом случае сопровождаются функциональной недостаточностью эндометрия, он тонок, неадекватно нарастает во вторую фазу цикла и неспособен принять оплодотворенную яйцеклетку. Именно поэтому еще одно название синдрома Ашермана – склероз эндометрия.
Классификация
Условно синдром Ашермана бывает трех степеней тяжести. Условно они выделены, так как до проведения гистероскопии трудно судить о степени тяжести. Эти степени выделяют на основании количества спаек, их локализации, плотности самих тяжей, а также по степени нарушения анатомии полости матки.
Легкая степень характеризуется единичными спайками, тонкими и легко отделяемыми при гистероскопии. Основная локализация «нитей» — дно и боковые стенки матки. Как правило, эндометрий при легкой степени не страдает, то есть атрофии или склероза его нет. Порой на фоне легкой степени можно наблюдать спонтанные беременности, порой даже и с благополучным исходом.
Средняя степень – спайки имеют более прочную плотную структуру, их достаточно много, более 25% объема полости матки.
Тяжелая степень характеризуется толстыми и плотными спайками, занимающими более половины объема полости матки, деформацией полости матки. Часто сочетается с атрофией эндометрия, а также облитерацией или «закупориванием» спайками устьев маточных труб или канала шейки матки. Беременность и спайки в матке в этом варианте невозможны без качественной и многоступенчатой медицинской помощи.
Симптомы
Жалобы пациенток при данном заболевании прямо пропорциональны степени тяжести процесса. При легкой степени пациентка может вообще не предъявлять никаких жалоб до момента планирования беременности или ее наступления.
Основными жалобами при внутриматочных синехиях являются:
Бесплодие. При наличии сращений полость матки деформируется, поэтому плодному яйцу становится трудно или даже невозможно прикрепится. Таким образом, оплодотворение происходит, зародыш формируется, но не может закрепиться в полости матки и выходит с очередной менструацией.
Немалую толику в этот процесс вносит и истонченный неполноценный эндометрий, неспособный принять оплодотворенную яйцеклетку. Такая неполноценность или атрофия эндометрия часто сочетается с синдромом Ашермана
Невынашивание беременности происходит по аналогичному предыдущему пункту пути. Зародыш все-таки ухитряется закрепиться в полости матки, однако внутриматочные синехии препятствуют его росту, механически раздражают плодное яйцо, а из-за атрофии эндометрия зародыш может не получать достаточного питания.
Нарушения менструального цикла. Саще всего женщин могут беспокоить ациклические маточные кровотечения, а также длительные менструации. Синехии создают в полости матки множество «карманов», в которых может скапливаться менструальная кровь, которая потом постепенно и длительно малыми порциями покидает полость матки.
Второй основой для нарушений цикла становится та самая атрофия или недостаточность эндометрия. Из неполноценной слизистой не может быть полноценной менструации, поэтому у таких пациенток могут наблюдаться скудные менструации по типу мазни.
Аменорея или отсутствие менструаций. Это крайнее проявление атрофии эндометрия, когда он в принципе не реагирует на половые гормоны и не растет на протяжении менструального цикла. Также аменорея может быть ложной – менструация у женщины проходит, то есть эндометрий растет и отторгается, но кровь не может выйти из полости матки из-за синехий, которые нарушают анатомию матки и облитерируют ее вход.
Диагностика
Основным методом первичной или предположительной диагностики является ультразвуковое исследование органов малого таза – желательно, трансвагинальное. Также порой синдром Ашермана диагностируется и при проверке проходимости маточных труб – гистеросальпингографии.
Уточняющей и одновременно лечебной процедурой является гистероскопия, о которой речь пойдет далее.
Лечение
Лечение синехий заключается в механическом их удалении и разъединении. Золотым стандартом во всем мире для этого является процедура гистероскопии – осмотра полости матки при помощи специального инструмента с камерой для визуального контроля. Гистероскоп имеет ряд специальных манипуляторов – ножей, ножниц, коагуляторов, при помощи которых и производят разъединение спаек.
Гистероскопия проводится, как правило, в первую фазу менструального цикла, после стандартной предоперационной подготовки женщины и, разумеется, под общим наркозом. Занимает эта манипуляция от 10 до 30 минут. Одновременно с механическим удалением спаек пациентке берут фрагменты эндометрия для гистологического анализа, чтобы подтвердить или опровергнуть атрофию эндометрия или эндометрит.
К сожалению, синдром Ашермана имеет четкую тенденцию к рецидивам или повторениям. Поэтому пациентке, планирующей беременность, рекомендуется планировать ее сразу после гистероскопии – после первых самостоятельных менструаций.
В противном случае неплохим вариантом профилактики рецидива является временное, на срок от 3 до 12 месяцев, введение в полость матки внутриматочной системы или «спирали». Идеальным вариантом являются спирали с серебряной оплеткой или компонентами типа прополиса в качестве противовоспалительной терапии. Также существуют различные методики введения в полость матки различных гелей и других субстанций, препятствующих «слипанию» стенок полости.
Очень важным фактором является состояние эндометрия. Если в результатах гистологии биопсии эндометрия присутствует неполноценность и явления атрофии эндометрия, важно в послеоперационном периоде подключать к лечению меры по восстановлению его функции – гормоны в циклическом режиме, физиотерапевтическое лечение, санаторно-курортное лечение.
Прогноз
Как правило, пациенток с синехиями очень интересует вопрос относительно беременности. Беременность и спайки в матке, к счастью, не являются взаимоисключающими понятиями.
Разумеется, прогоз на наступление самостоятельной беременности зависит от степени тяжести синдрома, а также состояния эндометрия. При легкой степени после хирургического лечения самостоятельная беременность наступает примерно у 90-95% женщин.
К сожалению, на фоне тяжелой степени с нарушениями развития эндометрия такой показатель составляет около 30%. Часто беременность у таких пациенток планируется на фоне гормональной поддержки эндометрия, а если в процессе развития спаек стали непроходимыми и маточные трубы – то путем ЭКО.
Профилактика
Первичная профилактика, то есть недопущение развития синдрома Ашермана, заключается в достаточно простых правилах, которые отчего-то не принимаются многими женщинами, особенно молодыми и легкомысленными, всерьез.
Гигиена половой жизни. Недопущение воспалительных процессов в женской половой сфере – основа профилактики. Эндометрит, как и другие воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), не возникает на пустом месте. Их основа – всегда инфекция, как правило, передающаяся половым путем. Своевременное, а не ранее начало половой жизни, нечастая смена половых партнеров, верность в паре и супружеской жизни, использование барьерных методов контрацепции – основа профилактики инфицирования и ВЗОМТ.
Планирование семьи и беременности, недопущение абортов, чтобы не травмировать слизистую оболочку полости матки. Максимально бережный и рациональный подход к внутриматочным манипуляциям. Максимальная замена выскабливания полости матки щадящими методиками – аспиратом из полости матки, Пайпель-биопсией эндометрия.
