Жидкость за маткой на УЗИ

Сегодня мы поговорим о проблеме, напрямую связанной с использованием высоких технологий в медицине. Ведь именно ультразвуковое исследование, в частности УЗИ органов малого таза, стало все чаще выявлять разнообразные случайных находки. К одной из таких неожиданных находок относится скопление жидкости в малом тазу.

Определение

Гидроперитонеум — что это такое? Именно этот термин обозначает скопление жидкости в брюшной полости. Вся брюшная полость, а также полость таза, выстланы тонкой оболочкой – брюшиной.

Эта тонкая пленка покрывает внутренние органы и стенки таза и брюшины, образуя многочисленные карманы, углубления и полости. Любая жидкость, тем или иным способом оказавшаяся в брюшинной полости, под силой тяжести механически затекает в эти естественные углубления и образует уровни жидкости. Именно эти уровни жидкости и обнаруживаются при исследованиях – КТ, МРТ, рентгене и ультразвуке.

Что касается гидроперитонеума в гинекологии, нас интересуют карманы малого таза, в которых врачи при ультразвуковом исследовании матки и придатков обнаруживает жидкость. Примером таких естественных углублений являются два естественных кармана:

• Маточно-мочепузырное пространство – карман между маткой и мочевым пузырем.
• Позадиматочное пространство – достаточно глубокий карман между маткой и прямой кишкой, именуемый врачами пространством Дугласа. Как правило, именно в этом кармане и находят уровни жидкости.

Мы постоянно употребляем термин «жидкость». Хотелось бы сказать несколько слов о том, какие жидкие среды могут обнаруживаться в малом тазу.

• Содержимое вскрывшихся кист яичников и овулировавших фолликулов. Это наиболее частый и совершенно нормальный вариант «случайной находки».
• Кровь – опасный вариант, свидетельствующий о состоявшемся или еще продолжающемся кровотечении в брюшной полости или полости малого таза.
• Воспалительный экссудат – как правило, этот вариант сочетается с воспалительными заболеваниями женской половой сферы, однако бывают иные ситуации.
• Гной – крайний вариант предыдущего пункта, когда воспаление находится в запущенной, гнойной форме.
• Асцитическая жидкость – признак асцита, то бишь массивного скопления жидкости в полости брюшины, возникающей в результате пропотевания жидкой части крови и лимфы в брюшную полость.
• Жидкости из других отделов и систем – моча, желчь, кишечное содержимое, под силой гравитации стекающие в полость таза и его карманы.

Важно понимать, что далеко не всегда сонолог может сказать, на что именно похожа данная жидкость. Однородная масса будет скорее серозной жидкостью, асцитическим транссудатом, свежей кровью. Неоднородная с включениями может оказаться гноем, свернувшейся кровью, желчью.

Разрешать сомнения иногда приходится хирургическим путем. Для этого используют процедуру кульдоцентеза – прокол специальной пункционной иглой заднего свода влагалища. Таким образом игла оказывается прямо в позадиматочном пространстве, откуда можно набрать в шприц для исследования жидкость и оценить ее визуально или отправить на исследование. Процедура, разумеется, проводится в гинекологическом стационаре под внутривенным или местным обезболиванием.

Причины

Существуют варианты, при которых жидкость в малом тазу является совершенно нормальной, а порой даже в некотором роде полезной находкой.

Овуляция

У каждой здоровой женщины в середине менструального цикла происходит овуляция – процесс разрыва доминантного фолликула и выход яйцеклетки в брюшную полость. Доминантный фолликул к моменту овуляции достигает значительных размеров – около 2 см, и заполнен жидкостью.

Именно эту жидкость, плюс иногда немного крови, и обнаруживают в Дугласовом пространстве при исследовании женщин во вторую фазу менструального цикла. Объем этой жидкости, как правило, не превышает 1-3 мл, при этом у пациентки отсутствуют какие-либо жалобы.

Это совершенная норма, которая является признаком свершившейся овуляции, что очень часто бывает полезным в обследовании женщин с бесплодием.

Разрыв кисты

У некоторых женщин в течение менструального цикла иногда образуются так называемые функциональные кисты яичников – тонкие гладкостенные образования в виде пузырьков, заполненных серозной жидкостью. Эти кисты могут достигать достаточно больших размеров – 3-8 см с диаметре.

Характерной особенностью таких кист является их способность к самоликвидации в течение менструального цикла. Наиболее часто такие кисты обнаруживают во второй фазу менструального цикла, а уже после очередной менструации они самопроизвольно исчезают.

Именно на месте такой «исчезнувшей» кисты и обнаруживают скопление жидкости позади матки. Именно эта жидкость заполняла полость кисты, а после вскрытия или сморщивания ее стенок излилась в позадиматочное пространство.

Функциональные кисты яичников нельзя назвать абсолютной нормой, однако при редком их появлении, отсутствии жалоб у пациентки и их самопроизвольном безболезненном опорожнении они совершенно безопасны.

Теперь мы перейдем к более обширной группе ненормальных состояний, сопровождающихся уровнями жидкости в полости брюшины малого таза.

Воспаление

Воспалительные заболевания органов малого таза – наиболее частая причина скоплений жидкости в полости малого таза. К таким заболеваниям относят:

• Сальпингит – воспаление маточных труб.
• Сальпингоофорит – сочетанное воспаление в маточных трубах, яичниках и их связках.
• Параметрит – воспаление клетчаточных пространств малого таза.
• Эндометрит – воспаление полости и слизистой оболочки матки.

Любое воспаление сопровождается образованием воспалительного экссудата, патологии малого таза не является исключением. Экссудат содержит в себе межклеточную жидкость, лимфу с растворенными в них белками, факторами воспаления и лейкоцитами.

Выделяется экссудат воспаленными яичниками, маточными трубами, клетчаточными пространствами таза и тд, и оказывается в естественном углублении таза – кармане Дугласа. Крайним проявлением станет скопление не просто воспалительного экссудата, а гноя – при запущенном нелеченном процессе.

Важно понимать, что жидкость как признак воспалительного процесса должна сочетаться с клиническими проявлениями и жалобами женщины, воспалительными анализами крови и вагинальных мазков, положительными пробами при гинекологическом осмотре, иногда – с температурной реакцией. Ни один врач ультразвуковой диагностики не имеет права выставлять диагноз только на основании наличия жидкости в полости малого таза.

Кровотечение

Еще одной важной причиной гидроперитонеума является скопление крови в полости таза. Важно понимать, что источников кровотечения могут быть как органы малого таза, так и совершенно другие отделы таза и брюшной полости, поскольку кровь под силой тяжести в вертикальном положении пациентки стекает вниз. Поэтому при исключении кровотечения в сфере гинекологии, следует тщательно проверить другие органы брюшной полости – печень, селезенку, крупные сосуды и тд.

Наиболее частой причиной кровотечения в гинекологии является апоплексия яичника. Апоплексия – это насильственный или самопроизвольный разрыв или надрыв тканей яичника, сопровождающийся кровотечением различной интенсивности. Причинами апоплексии могут стать:

• Механическая травма живота.
• Избыточная физическая нагрузка, падение.
• Бурный половой акт.
• Овуляция с избыточным разрывом фолликула и ткани яичника.
• Наличие крупных кист и опухолей яичника.
• Синдром гиперстимуляции яичников.

Важно понимать, что при апоплексии с продолжающимся кровотечением объемы жидкости будут превышать 3 мл, прогрессивно нарастать и сочетаться с жалобами пациентки на боли внизу живота, чувством давления на прямую кишку, слабостью и головокружением.

Внематочная беременность

По сути, внематочная или эктопическая беременность также приводит к разрыву маточной трубы или яичника и массивному кровотечению, как в предыдущем пункте, однако бывает ситуация, когда и при ненарушенной эктопической беременности можно наблюдать небольшой объем жидкости в малом тазу.

Диагностика внематочной беременности сочетает в себе ряд признаков:

• Клинические – задержка менструаций, ранние признаки беременности, кровомазанье из половых путей, боли внизу живота.
• Лабораторные – положительные тесты на ХГЧ – как венозной крови, так и обычные мочевые тесты.
• Ультразвуковые – толстый «беременный» эндометрий, отсутствие плодного яйца в полости матки, наличие жидкости позади матки, а иногда и обнаружение плодного яйца вне матки – в области правых или левых придатков матки.

В случае подозрения на внематочную беременность, наличие жидкости в малом тазу – лишний повод госпитализировать пациентку в гинекологический стационар под круглосуточное наблюдение.

Опухоли

Опухоли яичников, особенно фибромы и злокачественные новообразования, часто сочетаются со скоплениями жидкости в малом тазу. В этом случае объемы жидкости очень велики, продолжают нарастать и приводят к асциту – массивному скоплению жидкости в брюшной полости.

Иногда жидкости настолько много, что пациентки отмечают увеличение живота, как во время беременности, а объем асцитического трассудата доходит до 20 литров! Разумеется, в этой ситуации никакое УЗИ уже не нужно – диагноз виден невооруженным глазом.

Наличие образования яичника со скоплением жидкости в полости таза – крайне неблагоприятный симптом. Такие новообразования требуют немедленной диагностики, кульдоцентеза и оперативного удаления.

Однако важно понимать, что источником подобной жидкости могут быть и смежные органы брюшной полости – кишечник, мочевой пузырь, желудок. Поэтому, исключив патологию яичников, нельзя отпускать пациентку, важно перенаправить ее к хирургам для исключения злокачественных процессов в других областях, а также цирроза печени.

Серозометра

В рамках темы «про жидкость», хотелось бы сказать пару слов о другой интересной находке на УЗИ. Довольно часто в заключениях после ультразвуковых исследований малого таза можно встретить диагноз «Серозометра». Что же такое серозометра в гинекологии?

Серозометра – это скопление жидкости в полости матки. Наиболее часто такая ситуация наблюдается у женщин в менопаузе и является абсолютной возрастной нормой. Дело в том, что у многих женщин после окончания менструаций происходит закрытие, склеивание или атрезия канала шейки матки.

Это происходит по причине дефицита эстрогенов, отсутствия ежемесячных кровотечений и наличия предрасполагающих факторов:

• Хронических воспалительных заболеваний шейки матки – цервицитов.
• Травм шейки матки, многократных манипуляций с шейкой – выскабливаний цервикального канала, коагуляций шейки матки, эксцизий и так далее.
• Отсутствие беременностей или роды путем кесарева сечения.

Поскольку цервикальный канал, сообщающий полость матки с внешним миром, закрыт, а железы полости матки продолжают вырабатывать свой секрет в небольших количествах, эта жидкость и остается в полости матки. Как правило, ее объем не превышает 1-2 мл и не доставляет женщине никаких дискомфортов. Такая жидкость в матке обнаруживается только по УЗИ и является случайной находкой.

Серозометра подлежит лишь динамическому наблюдению при следующих условиях:

• Отсутствие жалоб пациентки.
• Отсутствии динамики значительного прироста объема жидкости.
• Нормальной толщины слизистой оболочки матки или эндометрия.
• Отсутствию патологических включений в полости матки – полипов, узлов.

В противном случае пациентке необходимо выполнить процедуры по «распечатыванию» канала шейки матки, опорожнению ее полости и взятию аспирационных биопсий из полости матки для анализа.