Под острой почечной недостаточностью (ОПН) поднимается полное расстройство всех почечных функций. Обычно в обиходе острая почечная недостаточность называется «отказом почек». Если у человека существует одна почка — то это практически полное прекращение работы единственной почки. В результате нарушается фильтрация и очистка крови, перестает концентрироваться вторичная моча, развивается довольно быстрое отравление крови и затем всех тканей организма накопившимися вредными веществами. Прежде всего — это остатки азотистого обмена, закисление крови и нарушение ионного состава.
Рис — Фильтрация крови в почках
Острая почечная недостаточность — это обратимое состояние. К счастью, большинство переживших его, после своевременной и высокоспециализированной медицинской помощи возвращаются к нормальной жизни. Если взять большой город с населением в 1 млн. человек, то, в среднем, в течение года около 40 пациентов этого города будут попадать на больничную койку вследствие развития ОПН. Причём чем старше человек, тем этот риск выше.
Классификация
Какая бывает почечная недостаточность? Классификация острой почечной недостаточности придумана очень давно, но существует долгое время без изменений, поскольку оказалась исключительно удачной. Вся она разделяется по высоте поражения. Можно создать единую ось очистки организма: кровь – почки — мочевыводящие пути. На каждом из этих этапов возможно тяжёлое нарушение почечной функции. Чаще всего, встречаются следующие три вида почечной недостаточности: преренальная, ренальная и постренальная (до почек, почечная, послепочечная).
Преренальная почечная недостаточность
В ее возникновении почки совсем не виноваты, они могут быть полноценными и здоровыми. Просто в крови падает давление, и оно становится настолько низким, что почки не способны фильтровать мочу. Чаще всего возникает такая недостаточность при глубоком угнетении артериального давления (коллапс, шок). Известно, что если систолическое, или «верхнее давление» будет ниже, чем 50 мм ртутного столба, то почки прекращают фильтровать мочу, и она перестает выделяться вообще. Такая ОПН называется функциональной, и встречается в подавляющем большинстве случаев, около 70%.
Ренальная почечная недостаточность
Значит, «поломка» произошла в самих почках. Это примерно 25% от числа всех случаев ОПН. При этом поражается сама паренхима почек, то есть клубочки и (или) канальцевый аппарат. Это может произойти по различным причинам, которые будут рассмотрены ниже.
Постренальная почечная недостаточность
Наконец, каждый 20–й случай острой почечной недостаточности случается вследствие нарушения проходимости верхних мочевыводящих путей. Почки бы и рады продолжать выделять мочу, но в какой-то момент давление «на выходе», в чашечно-лоханочной системе возрастает настолько, что фильтрация прекращается. Это постренальная почечная недостаточность, или возникшая «после почек».
Очень редко появляется так называемая ренопривная острая почечная недостаточность, которая будет освещена ниже.
Является ли острая почечная недостаточность отдельной, самостоятельной болезнью? Как видно из классификации — нет, не является. Острая почечная недостаточность — это синдром, то есть совокупность различных признаков, объединенных одной общей природой. Это состояние может осложнять самые разные болезни (не обязательно почечные), и причины острой почечной недостаточности могут быть также совершенно различны. Рассмотрим их подробнее.
Причины
Проще всего разобраться в причинах, «идя сверху вниз», по классификации ОПН, от плазмы крови до мочевыводящих путей.
Чаще всего встречается преренальная форма. Низкое артериальное давление может возникнуть при любом виде шока. Это:
- инфекционно-токсический шок, который может возникнуть, например, при тяжелой пневмонии и сепсисе;
- кардиогенный шок — при инфаркте миокарда и тампонаде сердца;
- травматический шок при переломе длинных трубчатых костей.
Существует тяжелые нарушения ритма сердца, которые приводят к периодическому ухудшению систолической функции желудочков, что вызывает резкое падение артериального давления. Также остро прогрессирующая сердечная недостаточность с развитием отёка лёгкого и эмболия легочной артерии может привести к прекращению почечной фильтрации.
К ОПН может привести нарушение обмена жидкости в организме. Если она перераспределяется и уходит из плазмы крови в какие-либо полости, например при нефротическом синдроме – в ткани, при циррозе печени, перитоните – в брюшную полость (асцит).
Рис — Жидкость в брюшной полости — асцит
Острая почечная недостаточность разовьется и в том случае, если почкам просто нечего фильтровать. Например, если очень неуклюже пользоваться мочегонными средствами в виде самолечения. Теряет организм жидкость и при очень сильных профузных поносах, например при гастроэнтероколите, при холере. При массивной кровопотере развивается не только с падение артериального давления. Теряется сама кровь, поэтому почкам тоже ничего фильтровать.
При злоупотреблении ингибиторами АПФ (Капотен, Каптоприл) также может развиться это состояние, и особенно на фоне двустороннего сужения, или стеноза почечных артерий. Стеноз почечных артерий является категорическим запретом на прием ингибиторов АПФ.
Эта форма почечной недостаточности может развиться при тяжелых нарушениях проходимости сосудов, несущих кровь в почку. К таким состояниям относится двусторонний тромбоз артерий почек, расслаивающая аневризма брюшной аорты, и другие состояния.
Ренальная ОПН
Во втором типе почечной недостаточности виноваты сами почки. Чаще всего с этим видом расстройством сталкиваются нефрологи. Чаще всего приводит к этому виду острой почечной недостаточности:
- острый канальцевый некроз;
- поражение клубочков;
- острый корковый некроз или острый интерстициальный нефрит.
Практически 80% всех случаев ОПН ренального генеза — связаны с некрозом почечных канальцев, которые занимаются концентрацией мочи и выведением ее в окончательном виде в чашечно-лоханочную систему. Причина же канальцевого некроза может быть двоякой. Это:
- ишемический механизм, вследствие ухудшения кровообращения;
- токсический при поражении различными вредными веществами.
Механизм ишемии довольно сложный, и она может также наблюдаться при преренальной ОПН, при длительном шоке. Отдельные этапы патогенеза острой почечной недостаточности указаны на рисунке ниже.
Рис — Этапы патогенеза острой почечной недостаточности
Часто нефрологи и реаниматологи имеют дело с различными нефротоксичными веществами. Это алкогольные суррогаты и органические растворители, антибиотики и противоопухолевые препараты, наркотические анальгетики. Иногда причиной ОПН могут быть и несертифицированные китайские сборы для похудения, множество других препаратов и средств. Механизм нефротоксичности чаще всего связан с влиянием на эпителий канальцев его повреждением и гибелью.
Очень важно упомянуть миоглобиновую интоксикацию. При синдроме длительного раздавливания, при обширных мышечных травмах возникает распад мышечной ткани, образование миоглобина, который попадает в почки. К такому повышению концентрации миоглобина в плазме крови может приводить тяжелый диабетический кетоацидоз, гипотиреоз. Из лекарств – это средства, борющиеся с высоким холестерином из группы статинов и фибратов. У них нет прямого токсического действия, но в каждой инструкции особенно четко прописана опасность развития, так называемого миоглобинового рабдомиолиза в виде тяжелого осложнения. Также некроз канальцев может осложнить тяжелое течение нефропатии при подагре, при миеломном поражении почек.
Что касается ишемического поражения канальцев, то чаще всего — это различные оперативные вмешательства, при которых необходимо на какое–то время зажимом пережимать почечную артерию. Это связано с различными операциями на магистральных сосудах.
Можно немного упомянуть об остром интерстициальном нефрите, о котором готовится отдельная статья. Поэтому здесь упомянем о нём очень коротко. Этот нефрит развивается чаще всего, в ответ на лечение антибиотиками или противовоспалительными препаратами. Важно помнить, что канальцевый некроз зависит от дозы токсического агента, а нефрит не зависит. При этом лекарство может и не иметь нефротоксического эффекта, и никто не может заподозрить его в инициации интерстициального нефрита. Гораздо реже это причина возникает вследствие системного заболевания соединительной ткани, например, при красной волчанке.
Постренальная и ренопривная ОПН
В данном случае развитие недостаточности связано или с внешним сдавливанием (компрессией) мочевыводящих путей, или с внутренним. В первом случае это избыточное развитие фиброзной ткани, компрессия опухоль. Чаще всего это метастазы в лимфатических узлах, которые возникают в забрюшинном пространстве, где лежат мочеточники. Второй случай — камни, кровяные сгустки.
Ренопривная же недостаточность связана с механическим разрушением почечной ткани. Чаще всего это пациенты, у которых единственная почка необратимо поражена раковой опухолью, и ее необходимо удалить. Само собой, что такая форма недостаточности может быть ликвидирована только с помощью хронического гемодиализа, который пациент, по сути, лишенный выделительной системы, должен получать пожизненно, или в ожидании трансплантации почек. Исключительно редко в практике встречается травматическое разрушение единственной почки, или двустороннее травматическое повреждение почек, несовместимое с их функцией.
Можно немного упомянуть об остром интерстициальном нефрите, о котором готовится отдельная статья. Поэтому здесь упомянем о нём очень коротко. Этот нефрит развивается чаще всего, в ответ на лечение антибиотиками или противовоспалительными препаратами. Важно помнить, что канальцевый некроз зависит от дозы токсического агента, а нефрит не зависит. При этом лекарство может и не иметь нефротоксического эффекта, и никто не может заподозрить его в инициации интерстициального нефрита. Гораздо реже это причина возникает вследствие системного заболевания соединительной ткани, например, при красной волчанке.
Стадии и симптомы
Как развивается ОПН, или каков патогенез острой почечной недостаточности? Появление новых симптомов хорошо согласуется с переходом патологического процесса из стадии в стадию, а стадии острой почечной недостаточности хорошо известны. Рассмотрим классическое течение и клинику ОПН.
Начальный период
В начальном периоде продолжается действие неблагоприятного фактора на паренхиму почек. Начальный период развития острой почечной недостаточности очень часто протекает с ознобом, быстрым понижением артериального давления. У пациента может повыситься температура, появляется бледность и цианотичность кожных покровов. Быстро нарастает желтуха. Моча до наступления быстро темнеет, в ней в значительной степени повышается концентрация белка, увеличивается содержание всех клеточных элементов – лейкоцитов, эритроцитов, много цилиндров. Вне зависимости от причины, вызвавшей этот синдром, в начальном периоде всегда изменяется системная гемодинамика, и давление резко падает.
Олигурическая или анурическая стадия
В олигурическом периоде, главным симптомом которого является уменьшение объема мочи (менее 500 мл/сутки), признаки острой почечной недостаточности обусловлены накоплением в крови ядовитых продуктов обмена, которые не выводятся почками. У пациентов снижен аппетит, развивается головная боль и слабость, появляется сонливость. В крови быстро нарастает концентрация мочевины, фосфатов, креатинина и мочевой кислоты. Резко повышается концентрация калия, который не выводится, и одновременно падает уровень натрия, кальция и хлора.
С этими лабораторными показателями чётко коррелируют признаки нарастающей уремии. Наиболее часто возникают неврологические расстройства. Появляются патологические рефлексы, пациент испытывает приступ возбуждения, возникают судороги, параличи. При осмотре отмечается разница в размерах зрачков, так называемая анизокория, наблюдается вялость сухожильных рефлексов. В тяжелых случаях сонливость сменяется комой, а перед впадением в кому довольно часто возникают психические расстройства, и изменения состояния сознания, такие как делирий, аменция или тяжёлое оглушение.
Практически всегда клиника острой почечной недостаточности в олигурической стадии сопровождается расстройством функций сердечно-сосудистой системы. Возникают приступы сердечной недостаточности, появляются боли в сердце, гиперкалиемия может привести к тяжелым вариантам сердечной аритмии и ухудшению проводимости импульса в тканях сердца. Учащается дыхание, лёгкие пытаются компенсировать развившийся метаболический ацидоз. Поэтому пациенты в этой стадии острой почечной недостаточности могут иметь глубокое и шумное дыхание. В некоторых случаях избыток жидкости, которые не выводится почками, пропотевает через альвеолы и проявляется развитием отёка лёгких.
Постоянным спутником острой почечной недостаточности на этой стадии является анемия. Костный мозг — это ткань, которая очень быстро делится с высокой интенсивностью, производя различные клетки крови, ей необходимы особо сверхчистые условия для производства. Поэтому при накоплении продуктов обмена костный мозг угнетается одним из первых, новые клетки не производятся, а гемолиз (разрушение клеток крови) вследствие неблагоприятной среды в плазме резко увеличивается.
Длительность олигоанурического периода является определяющим степень тяжести: чем он длиннее, тем хуже прогноз.
Стадия восстановления диуреза
Вначале у пациента выделяется немного мочи, всего лишь около пол-литра в сутки. Это стадия начального диуреза. При этом предыдущие симптомы не уменьшаются, или даже нарастают. Через 2 или 3 дня развивается полиурия. Почки резко начинают выделять большое количество мочи, и при этом пациенты резко уменьшают свой вес, возникает сухость кожи, которая шелушится, появляется сухость во рту и жажда. Гиперкалиемия сменяется на ее противоположность, резко уменьшается уровень азота в плазме крови, нормализуется креатинин и мочевина. Этот период продолжается около 20 дней, и почти все симптомы острой почечной недостаточности постепенно исчезают.
Стадия выздоровления
Восстановление почек после острой почечной недостаточности начинается с нормализации мочевины и креатинина, и этот факт можно считать началом клинического выздоровления. В этом периоде постепенно восстанавливаются показатели клубочковой фильтрации, а вот восстановление нормальной концентрационной способности почек длится долго — от полугода до 2 лет.
Так, в случае острого канальцевого некроза восстанавливаются полностью почки через год у 60% больных. В том случае, если в основе острой почечной недостаточности лежал гломерулонефрит, то ситуация хуже. Через год восстанавливается менее 50% пациентов, а 25% требуется хронический гемодиализ.
Лечение
Поскольку при острой почечной недостаточности речь идёт о ситуации, угрожающей жизни, то все больные не только с установленным диагнозом, но даже с подозрением на ОПН экстренно госпитализируются в стационар, где есть возможность подключение аппарата искусственной почки по экстренным показаниям. Лечение при острой почечной недостаточности зависит от ее формы.
Так, если у пациента постренальная форма, то неотложная помощь при острой почечной недостаточности этого типа сводится к восстановлению проходимости мочевыводящих путей. Если же развилась ренопривная форма, то лечение острой почечной недостаточности заключается в постоянной заместительной терапии, то есть в хроническом гемодиализе, пока не будет подобран трансплантат для пересадки почки.
Ренальный вид ОПН требует, в первую очередь, нормализации артериального давления на фоне восстановления объема крови, и стабилизации гемодинамики. Наиболее сложным является лечение ренальной формы. Дело в том, что иногда требуется специфическое лечение конкретного заболевания или назначение антидотов при наличии факта отравления. Зачастую очень сложно определить, какое именно химическое вещество или токсин спровоцировало развитие недостаточности, иногда требуется консультация токсиколога. Особенно трудно бывает узнать причину, если больной находится без сознания.
Диета
Очень важным лечебным фактором является диета при острой почечной недостаточности. Ограничивают белок, его количество не должна превышать 20 г в сутки. Строго дозирован прием жидкости, ограничивают калий. Если идёт восстановление диуреза, в таком случае больному ежедневно назначается на 300 мл больше жидкости, чем в предыдущие сутки. На фоне анурии нужно вводить не более 0,5 литра в сутки. Пить по желанию пациенту разрешается в том случае, если скорость клубочковой фильтрации превышает 15 мл/мин. Напомним, что нормальное значение скорости КФ — от 80 до 120 мл/мин.
Алгоритм неотложной помощи при острой почечной недостаточности включает в себя назначение диуретиков, если у больного ещё нет анурии. В том случае, если проксимальные почечные канальцы страдают, то дозы диуретиков необходимо значительно повышать. Однако есть опасность, что фуросемид может сам быть нефротоксичным, и поэтому назначают осмотический диурез препаратами маннитола. Применение диуретиков является ключевым моментом. Если они помогают, то это существенно упрощает лечение, поскольку появляется возможность начать вводить лекарства внутривенно. Отпадает необходимость проведения гемодиализа, улучшается возможность питания больного, а также становится возможным отслеживать диурез.
В лечении острой почечной недостаточности очень важно жёстко контролировать углеводный обмен. Малейшее повышение сахара в плазме крови сильно ухудшает прогноз на выздоровление, иногда необходимо использовать короткодействующие инсулины. С другой стороны, введение глюкозы с инсулином очень важно для уменьшения гиперкалиемии, которая развивается при этом состоянии. Но в том случае, если калий снижается плохо, или не снижается вообще, необходимо срочно проводить сеанс гемодиализа. Абсолютным показанием является выраженная гиперкалиемия, свыше 7 миллимоль на литр.
Какие ещё существуют показания к подключению искусственной почки?
Кроме гиперкалиемии — это существенное повышение массы тела вследствие задержки жидкости, если пациент пил много жидкости, чтобы самостоятельно увеличить отхождение мочи до развития анурии. Очень важным поводом к диализу является сильное закисление крови, или декомпенсированный ацидоз, резкий рост мочевины и остаточного азота в плазме крови, а также проявление уремической интоксикации. К таким симптомам острой почечной недостаточности у человека относится тошнота, рвота энцефалопатия с выраженным изменением сознания. При этом калий, креатинин и другие метаболиты, даже если они находятся на нормальных значениях, не принимаются в расчёт.
Наконец, на стадии, когда восстанавливается функция почек, пациенту можно пить столько жидкости, сколько он захочет, и не ограничивается поваренная соль. В эту стадию лечение острой почечной недостаточности у взрослых обязательно должно включать в себя терапию основного заболевания, если оно известно. Если же первичная патология неясна, то главным является контроль над содержанием электролитов в плазме крови, не допуская перекосов в сторону защелачивания, или алкалоза.
Прогноз и профилактика
Профилактика острой почечной недостаточности заключается, прежде всего, в контроле над основным заболеванием. Так, если у пациента имеется онкологическая патология, то перед началом химиотерапии необходимо назначать Аллопуринол в достаточно высоких дозах, в связи с потенциально прогнозируемым распадом белка. В случае возникновения высокой, или преренальной формы ОПН, необходимо обеспечить высокие показатели почечного кровотока, скорректировать гиповолемию, или уменьшение объема циркулирующей крови в плановом порядке. А тем пациентам, которым назначаются при необходимости нефротоксичные препараты, необходимо обязательно осторожно подбирать дозировки и учитывать скорость клубочковой фильтрации.
Конечно, не стоит и говорить о полном запрещении суррогатов алкоголя, а в случае риска профессиональной интоксикации на производстве задача охраны здоровья работников опасных профессий лежит на отделе охраны труда.
Источники
- РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО УРОЛОГОВ — КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
- Клинический протокол диагностики и лечения ОПН, Экспертный совет от 12.12.2014 МЗ и СР республики Казахстан
- Болезни почек. София, 1976, под ред. проф. Маждракова
