Содержание
Уросепсис, или урологический сепсис — это комбинированный медицинский термин, который уже сам показывает его причину. Но сепсис по своей природе подобен шоковой реакции, которая развивается на присутствие инфекционных агентов в организме. Попробуем вначале разобраться, каким бывает сепсис сам по себе.
Например, в лабораторной микробиологической диагностике известен такой анализ, как посев крови на стерильность, или «гемокультура». В результате этого анализа может быть выделена какая-либо гемокультура, либо нет. Если в крови человека, которая по большому счёту, должна быть стерильной и свободной от патогенных микроорганизмов, выделенные микробы, и существует феномен бактериемии, это сепсис или нет?
Более того, если в крови у пациента не просто выявлены патогенные микроорганизмы, например, кишечная палочка, но она ещё в крови и активно размножается, то есть налицо феномен не только септицемии, но и септикопиемии, может ли это быть признаком сепсиса или нет?
Оказывается, присутствие возбудителей в кровотоке, хотя и является одним из проявлений сепсиса, но выявляется только чуть более, чем в 40% случаев, даже когда диагноз верифицирован клинически. Поэтому в том случае, если у пациента ничего в крови не обнаружено, но есть существенные подозрения на уросепсис и специфические органные реакции, то можно выставлять диагноз и без положительного результата исследования гемокультуры.
Вообще, под словом «сепсис» понимается не просто временное нахождение микробов в организме человека, в таком случае, сепсис бы ничем не отличался от обычного инфекционного заболевания. Это общий процесс, при котором организм отвечает полностью системным, массивным воспалением на инфекционный агент с полиорганной недостаточностью, и развитием септического шока – закономерной стадией развития сепсиса.
Так, госпитальная летальность при хирургическом сепсисе — это половина всех пациентов. А 33% случаев хирургического сепсиса имеет урологические причины, то есть уросепсис можно выявить у каждого третьего пациента с сепсисом в хирургическом стационаре. На этом пора общую часть заканчивать и переходить к конкретике. Почему возникает уросепсис?
Причины
Если у молодой женщины после половой связи, или вследствие переохлаждения, возникает банальный цистит, то вряд ли, он приведет сразу к уросепсису. Для этого необходимо соблюдение некоторых условий:
- во-первых — это гнойный урологический процесс;
- второе частое условие — это сочетание гнойного процесса с нарушением уродинамики, то есть выраженным застоем мочи или в лоханках и чашечках (вверху), или в мочеточнике (середина), или в мочевом пузыре, или в уретре (нижние мочевыводящие органы).
В последнем случае, чаще всего, речь идет о мужчинах, поскольку уретра у них значительно длиннее, чем женская, и скорее всего, это случай хронической задержки мочи + гнойная инфекция + острый простатит.
К сожалению, не исключен ятрогенный, то есть медицинский путь уросепсиса. Это стентирование мочеточников и мочевых путей, применение различных систем для катетеризации, но чаще всего в урологии — это хроническая нефростомия, фистула мочевого пузыря, — то есть все состояния, при которых мочевыводящие пути длительно сообщаются с наружным пространством, посредством открытых систем для дренирования, и с погрешностью ухода.
Например, частой причиной уросепсиса может явиться коралловидный камень в почке плюс обострение пиелонефрита, катетер в мочевых путях, застрявший в мочеточнике камень, абсцесс предстательной железы и острый простатит, карбункул почки, или околопочечный абсцесс, стриктура, или сужение уретры на фоне парауретрального абсцесса, или гангрена Фурнье. Заболеваний и сочетаний неблагоприятных факторов множество, особенно, если иметь в виду особо «зловредную» микрофлору.
Возбудители
Какие же микроорганизмы повинны в развитие этой тяжелой, системной патологической реакции?
Если говорить о различных инфекциях мочевыводящих путей, при которых не нарушен отток мочи, нет изменений в почках и серьёзных сопутствующих заболеваний — то чаще всего, это обычная кишечная палочка, которая встречается в 80% случаев. Иногда — это энтеробактерии, энтерококки, протей, а также клебсиеллы. Если же мочевыводящие пути подверглись нарушению проходимости, возник длительный застой мочи, инфекция осложнена, то кишечная палочка уступает энтерококкам и стафилококкам.
Бесконтрольное применение антибиотиков привело к тому, что довольно часто сепсис вызывают штаммы стафилококков, устойчивые к метициллину и оксациллину, и уже давно, с 1980-х годов ХХ века. Именно они чаще всего повинны в тяжелых формах.
В том случае, если у пациента длительно стоит катетер в уретре, если он долго находится в отделении реанимации по любому поводу, например вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы, то может присоединиться и грибковая, кандидозная составляющая уросепсиса.
Конечно, кандидозный уросепсис в чистом виде — это клиническая казуистика. В первую очередь, этого можно ожидать от пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа, на фоне резкого снижения иммунитета (алкоголизм, туберкулез, наркомания) а также у людей, длительно находившихся на лечении глюкокортикоидами — гормонами, которые также значительно снижают функцию местного и общего иммунитета.
Выше уже говорилось, что бактериемия встречается меньше, чем в половине всех случаев подтвержденного диагноза, а если микроорганизмы найдены у человека, который «своими ногами» пришел в поликлинику, чувствует себя сравнительно неплохо, то такой феномен следует называть транзиторной (преходящей) бактериемией, а вовсе не сепсисом. Так, у пациентов с бактериальным эндокардитом, когда на клапанах сердца существуют бактериальные вегетации, периодически в крови возникают эпизоды транзиторной бактериемии, и риск сепсиса у них, все же, довольно высокий. Но все же это пока не сепсис.
С другой стороны, существует довольно точные критерии уросепсиса. Если у пациента повысилась температура, в периферической крови вырос лейкоцитоз, возрос уровень креатинина и снизился альбумин, то в этом случае, скорее всего, идёт септическая атака, и грамотная медсестра реанимации знает, что именно в это время вероятность обнаружения микробов в крови у больного довольно высокая, выше, чем в среднем.
Естественно, что больше при бактериемии выделяют кишечную палочку, грамотрицательных микробов. Значительно реже у пациентов с урологическим сепсисом из крови высевался золотистый стафилококк, а также энтерококки различных видов, соответственно в 13% и 5% случаев.
Как уже говорилось выше, если существует длительно текущая инфекция мочевыводящих путей в стадии хронизации, то выше и риск обнаружения грамположительной микрофлоры в крови. На каких критериях основывается уросепсис, и каким он бывает?
Критерии классификации
Как говорилось выше, главным критерием сепсиса является не обнаружение микробов в крови, и не наличие гнойного цистита. Самое главное — это наличие системной реакции организма на инфекцию. Это системная реакция характеризуется чаще всего такими симптомами уросепсиса, как высокой температурой и учащением дыхания.
В тяжёлых случаях у пожилых, может быть понижение температуры тела. Вообще, симптомы у пожилых людей могут быть стерты, или даже иметь обратный вид.
В том случае, если у пациента с синдромом воспалительной реакции найден очаг инфекции в организме, например гнойная хирургическая рана или урологическое заболевание, и если у него:
- увеличивается частота сердечных сокращений более 90 в минуту;
- частота дыхания выше 20 в минуту;
- лейкоцитоз более 12000;
- в периферической крови присутствует 10% молодых и незрелых форм лейкоцитов –
то человек находится на грани септического шока.
Клиника шока развивается примерно в 55% случаев при указанной картине. Далее прогрессирует нарушение кровоснабжения органов и тканей вследствие коллапса и падения артериального давления, то есть возникает тканевая и органная гипоперфузия. Симптомы уросепсиса стираются, и на первый план выходит грозная картина шока, как универсальной реакции организма на чрезмерный стресс.
Септический шок является довольно стойким состоянием, и стабилизировать артериальное давление с помощью простой инфузионной терапии, или назначения антибиотиков, не получается, при этом требуется назначение прессорных аминов, таких как норадреналин, дофамин, и других препаратов, которые применяются при негиповолемических шоках.
Гиповолемия — это уменьшение общего объема циркулирующей крови, и шоки по этой категории разделяются на гиповолемические и негиповолемические. Так, примером гиповолемического шока может быть геморрагический шок, когда потеряно много крови, инфекционно-токсический шок при холере, когда очень большое количество жидкости потеряно с диареей. В таком случае, существуют особые правила поддержания артериального давления, и в первую очередь, необходимо восполнить объем циркулирующей крови. А существует целая группа негиповолемических шоков, при которых объем остается прежним. Это кардиогенный шок при инфаркте, септический шок, болевой шок и так далее.
Интересно, что в МКБ-10 сепсис находится в разделе инфекций, но классифицируется не по источникам заражения, а по типу возбудителя. Уросепсис в МКБ-10 отсутствует. А вот если уже развился септический шок, то готов и код: R 57.2, вне зависимости от того, что его вызвало и какой возбудитель.
Органные нарушения при септическом шоке
Характерным критерием септического шока являются тяжёлые нарушения в системе гемостаза, когда формируется, так называемая коагулопатия потребления. Говоря простыми словами, кровь в системе гемостаза испытывает толчкообразные позывы к свертыванию (процесс генерализованного тромбоза, внутрисосудистое свертывание), так и к обратному процессу, когда кровь вновь разжижается. Происходит то же самое, как с аккумулятором: после определенного количества циклов перезарядки, он «сдыхает».
В конце концов, кровь теряет все резервы к образованию сгустка фибрина, к свертыванию, и тогда формируется дефицит факторов свертывания. У пациента может развиться грозное осложнение: ДВС – синдром (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), а затем — и очень трудно купируемое кровотечение. Оно так и называется дефибринолитическое, поскольку фибриногена в организме уже не хватает, а есть коагулопатия потребления. Все, что ведет к коагуляции, то есть к нормальному свертыванию крови, уже потреблено.
Многие спросят: «а причём тут свертываемость крови и уросепсис»? Дело в том, что шок любой природы, в том числе и септический — это универсальная реакция. Организм одинаково реагирует на шок при уросепсисе и при инфаркте миокарда. Другое дело, что не всегда эти реакции уместны.
Кроме нарушений в системе гемостаза, которые сводятся у взрослых к падению ПТИ, снижению количества тромбоцитов, фибриногена, росту концентрации D-димера, увеличению продуктов деградации фибриногена, добавляются и расстройства газообмена в легких. Парциальное давление кислорода падает, и появляется необходимость в назначении искусственной вентиляции лёгких.
Нарушение системной гемодинамики приводит к нарушению функции почек, растет креатинин, падает натрий в моче и уменьшается количество выделяемой мочи, поскольку давление в почечных артериях слишком мало, чтобы «продавить систему» и образовать мочу. Уросепсис в форме септического шока напоминает цепь. Если дернешь за одно кольцо, то тут же вытаскивается и следующее. Таким следующим «кольцом» будет нарушение функции печени с ростом билирубина, трансаминаз.
Наконец, пациент «загружается», у него исчезает словесный контакт, он не выполняет инструкции, не открывает глаза по просьбе, а при тяжелых случаях септического шока, он будет даже не реагировать на боль, или появятся патологические знаки и коматозное состояние. Это дисфункция центральной нервной системы.
Само собой, что все эти грозные симптомы характерны для любого шока, а септический шок и одна из его многих причин – хронический уросепсис – лишь частный случай.
Что покажут анализы?
Об изменениях в общем анализе крови было сказано выше: это или резчайшая воспалительная реакция, или, напротив, полная депрессия красного костного мозга, то есть низкий лейкоцитоз, падение тромбоцитов и так далее. Прогностически — это очень плохо.
При биохимическом исследовании можно отметить повышение уровня прокальцитонина. Растёт СРБ, молочная кислота в крови, или лактат.
Тяжелый сепсис проявляется падением тромбоцитов, и ростом креатинина, но это уже следствие коагулопатии потребления и нарушения функции почек.
С точки зрения микробиологической диагностики, несмотря на низкие показатели достоверности бактериологического исследования крови, обязательно нужно выполнить посев мочи, определить микрофлору, ее чувствительность к антибиотикам, а если есть урологический очаг, рана, нефростома, система открытых трубок, дренажей или катетеров — то необходимо взять и посев из них, а также из раневого отделяемого.
Лечение
Все пациенты с наличием воспалительного, или локализованного гнойного очага с уросепсисом нуждаются в оперативной его санации.
Обязательно назначается при уросепсисе лечение антибиотиками.
Как обычно, первый этап — это эмпирический, то есть лечение на основе общих предположений. В настоящее время, всё-таки должно пройти несколько дней, чтобы точно выявить возбудителя, но бывают случаи, когда нельзя ждать даже несколько часов. Поэтому эмпирическая терапия обычно сводится к назначению современных цефалоспоринов 4 поколения, карбапенемов, а если есть подозрение на наличие грамположительной флоры, то обычно добавляется Ванкомицин.
После того, получают убедительные данные о том или ином возбудителе и его чувствительности к антибиотикам, начинают лечение уже узконаправленными средствами.
Антибиотики применяют в течение 3 или 5 дней после исчезновения высокой температуры и нормализации самочувствия. Если у пациента выявляется синегнойная палочка, то добавляются к терапии фторхинолоны и специальные пенициллины.
Как говорится в народе, лечение «капельницами», или инфузионная терапия, является средством патогенетического лечения. Она восстанавливает капиллярный кровоток, улучшает поглощение тканями кислорода, улучшает трофику миокарда, борется с расстройствами гемостаза. Обычно назначают норадреналин с титрованием дозы.
При развитии коагулопатии потребления, пациенту переливаются плазменные факторы коагуляции, альбумин, свежезамороженная плазма.
Здесь существует своя технология и свои профессиональные тонкости, и в этой статье они описываться не будут. Возможно проведение режима гемодилюции, или разведения крови, использование гепарина, в том числе его низкомолекулярных представителей, и так далее.
Пациентам при лечении уросепсиса оказывается респираторная поддержка, или проще говоря, перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), может в режиме «поддыхивания». Обязательно учитывается ежесуточное потребление энергии из расчёта 32 килокалории на килограмм массы тела у лежачего пациента. Назначаются энтеральные питательные смеси, средства для предупреждения дисбактериоза. Особенно при тяжелом сепсисе нужна заместительная терапия иммуноглобулинами.
Большое значение имеют и методы экстракорпоральной детоксикации, такие как плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови и так далее. В некоторых случаях требуется дополнительная борьба с острой почечной недостаточностью.
Заключение
В заключение хочется отметить, что диагноз уросепсиса, как показано в статье — это не амбулаторное заболевание. Конечно, бывают у пожилых вялотекущие случаи (ознобы, поты, слабость, похудение), но это редкость.
Все пациенты с системной воспалительной реакцией должны быть немедленно госпитализированы. Не бывает такого, чтобы пациент с хирургическим уросепсисом свободно разгуливал по улице. Поэтому заявление пациента, агрессивно сидящего у двери в кабинет уролога, и размахивающего карточкой со словами «пропустите меня, у меня тяжелый уросепсис» по меньшей мере, сомнительно, если не смешно.
Соответственно, пациенты, имеющие хронические заболевания почек и мочевыводящих путей, должны своевременно проходить курсы профилактики обострений, соблюдать все рекомендации лечащих врачей, а системы дренирования, да еще на длительный срок, то они должны быть ещё более внимательными. Малейшие жалобы на подъём температуры, появление отделяемого, изменение цвета мочи, — должны быть причиной срочного визита к урологу, поскольку исподволь развившейся уросепсис быстро может перейти в тяжелый септический шок.
Источники
- Этиология гнойно-септических осложнений в клинике-урологии // Тезисы докладов 2 Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы; клинической микробиологии в неинфекционной клинике».-Барнаул, 1988,- Часть 2.- С.94-96 (соавт.П.С.Серняк, И.С.Азюков-ская, Г.Б.Губа, В.В.Захаров)
- Случай бактероидного уросепсиса // Медицинский реферативный журнал, раздел XIX.-1989.-91.- С.2 (соавт.И.С.Азюковская, Г.Б.Губа, С.Г.Фролов)
- Особенности клинического течения уросепсиса // Медицинский реферативный журнал, раздел XIX.-1989.-И.- С.2 (соавт.П.С.Серняк, А.Ф.Каракуц, Г.Б.Губа, В.В.Захаров).
- Диагностика уросепсиса// Урология и нефрология.-1990.-М.- С.9-13 (соавт.П.С.Серняк, Г.Б.Губа, В.Б.Захаров .П.А.Чернобривцев, Е.М.Берко, А.Г.Лунева, Н.Д.Олещенко, И.С.Азюковская).
