Рубрики
Женский фактор

Персистенция желтого тела: опасна ли, и что делать?

«Персистенция» — с латинского языка, persisto — «постоянно пребывать, оставаться где-либо». Так называют существование в яичниках особых структур, когда их физиологический срок жизни прекратился, но они продолжают «по инерции» существовать, вырабатывать особые гормоны, хотя нормальное время их жизни давно прошло. Неудивительно, что местом персистенции чаще всего бывает яичник, поскольку в нём в норме регулярно сменяется существование фолликулов, вышедших в фазу овуляции яйцеклеток, и особых структур, которые называются жёлтым телом.

Иногда стройная последовательность нарушается, и биологические часы начинают «показывать неправильное время». Например, бывает персистенция фолликула, и, соответственно, желтого тела. Персистенция желтого тела – что это? Это довольно частое состояние, которое приводит к развитию маточных кровотечений, но при наблюдении и своевременном лечении у врача-гинеколога обычно всё заканчивается хорошо.

Для того чтобы человеку без медицинского образования было понятно, что такое персистенция желтого тела, следует вспомнить обычный овариально-менструальный цикл, и, прежде всего, рассказать о том, что в норме у женщины, способной к деторождению, и находящейся в фертильном периоде, существуют три фазы цикла: эстрогеновая, затем — овуляция и прогестероновая фаза. Вспомним подробнее, что это такое.

Общая характеристика цикла

Каждой гормональной фазе, протекающей в яичниках, всегда, в любое время, соответствует особое состояние внутренней оболочки матки, или эндометрия. Если в яичниках протекают фазы:

  • эстрогеновая, овуляторная и прогестероновая —  то слизистая оболочка матки периодически подготавливается к будущей беременности, которая может наступить в фазу овуляции, и отвечает на колебания регулярного изменения гормонов с помощью:
  • менструальной, пролиферативной и секреторной фазы внутренней выстилки матки. 

Такая подготовка к оплодотворению и беременности, ожидание его и очистка матки совершается регулярно, пока не угаснет функция яичников и не наступит менопауза. Начинается новый цикл с того, что слой эндометрия отторгается, если не произошло беременности, и это начало менструальной фазы. Оно совпадает с началом фолликулярной фазы яичников, это первый день менструации.

В то время, когда отторгается ставший негодным эндометрий, в яичнике начинает зреть новый фолликул, который был заложен еще до рождения, во время внутриутробного развития. Все будущие яйцеклетки в виде мельчайших, примордиальных фолликулов, размером 50 мкм (это половина от 0,1 мм) у всех женщин мира закладываются задолго до их появления на свет, в количестве около 400 000 штук. Но конечно, не все из них расходуются на продолжение рода, и проходят все необходимые фазы цикла.

Количество фолликулов природой создано с большим запасом, и в каждом предшественнике яйцеклетки заложен гаплоидный, то есть половинный набор хромосом, в отличие от соматических клеток. Соединяясь с гаплоидным, то есть, таким же половинным набором мужского сперматозоида, оплодотворенная яйцеклетка становится способной к делению, и зарождению новой жизни

Созревание фолликула в среднем, проходит в течение 14 дней. Одновременно с этим проходят сложные циклические гормональные изменения, начиная от головного мозга и до яичников. Гипоталамус выделяет гонадолиберин, он, в свою очередь стимулирует гипофиз (его переднюю долю, аденогипофиз). Он начинает выделять фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормон. Гормоны гипофиза заставляют работать яичник, в них «трогается в рост» несколько фолликулов. Один обгоняет в росте остальные, он становится главным, или доминантным. Остальные, «не выдержав конкуренции» разрушаются. Теперь ясно, что на каждый цикл тратится не один примордиальный фолликул, а несколько. Прекрасно можно увидеть «жизнь» фолликулов, которая сменяется овуляцией и появлением желтого тела, на иллюстрации ниже, если следовать по часовой стрелке от цифры 1.

Схематическое изображение микроскопического строения яичника

Фолликул постепенно растет и увеличивается в размерах, и его созревание заканчивается выделением особой порции лютеинизирующего гормона гипофиза, который заставляет прекращать рост созревшего фолликула и переходить к овуляции. Такой зрелый фолликул, который способен овулировать, и соединиться со сперматозоидом, называется уже граафовым пузырьком. Период овуляции длится, в среднем, не более 3 дней, и это царство лютеинизирующего гормона гипофиза, период возможного зачатия. Лютеинизирующий гормон освобождается из гипофиза волнами, и такой интенсивный выброс этого гормона приводит к тому, что зрелый фолликул разрушается, его стенка разрывается, а зрелая яйцеклетка высвобождается.

Известно, что после того, как концентрация лютеинизирующего гормона в плазме крови была наиболее высокой, то после этого, где — то через сутки и происходит овуляция. За время овуляции яйцеклетка «поджидает» сперматозоид.

Если же беременности не произошло, то наступает вторая фаза цикла, которая называется лютеиновой. И здесь впервые мы знакомимся с жёлтым телом. Желтое тело не берется ниоткуда: это бывший граафов пузырек, который разорвался и высвободил зрелую яйцеклетку, точнее, его оболочка. Она действительно имеет желтоватый цвет, вследствие накопления в его клетках особых жиров и пигмента. Такой пузырёк, потерявший яйцеклетку, начинает секретировать массу гормонов, и главным образом — прогестерон.

Функционирование жёлтого тела продолжается в среднем 10-12 дней, если зачатия не произошло, и гораздо дольше, если оно было успешным. Благодаря наличию высокого уровня прогестерона и эстрогенов, выделяемых желтым телом, оно способствует трансформации эндометрия, его железистая ткань созревает, и тогда оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется в стенку матки, на самых благоприятных для имплантации, то есть закрепления яйцеклетки в стенке матки условиях.

Синтез прогестерона и эстрогенов наиболее силен приблизительно через неделю после образования желтого тела, и по механизму отрицательной обратной связи головной мозг снижает секрецию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза.

Теперь развитие желтого тела может идти двумя путями. Если женщина забеременела, то желтое тело нужно сохранить, пока не возникнет плацента, которая заменяет желтое тело и начинает секретировать эстрогены и прогестерон в период беременности.

Если же забеременеть не удалось, то желтое тело, «поработав» вышеописанный период времени, постепенно завершает свою работу, концентрация прогестерона и эстрогенов снижается, и это приводит к следующей менструации. Само жёлтое тело разрушается, и этот нормальный процесс называется лютеолизом. Теперь некому подавлять выделение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона гипофиза, их концентрация снова растет. Таким образом, эти гормоны стимулируют развитие нового фолликула, и цикл повторяется. Начинаются месячные. Мы видим, что при наличии беременности природа готова сохранить желтое тело на несколько месяцев, и это – физиологическая основа того, что иногда она «ошибается», и возникает персистентное желтое тело. Желтое тело на первой неделе беременности показано на снимке ниже.

Желтое тело на 1 неделе беременности

Все этапы нормального овариально-менструального периода хорошо заметны на следующей иллюстрации ниже, и показаны не только сроки созревания фолликула и выход яйцеклетки, но также влияние на базальную температуру, всплески гормонального фона, а также изменения гистологической структуры эндометрия. Следует добавить, что желтое тело, которые существуют до образования плацентарной ткани, называется corpus luteum graviditatis, или желтое тело беременности, и продолжает вырабатывать гормоны где-то в течение первого триместра, пока не уступает свою функцию сформированной плаценте.

Дни менструального цикла

Если желтое тело не исчезло?

Теперь мы уже прекрасно знаем, что персистенция желтого тела в левом яичнике, или в правом, и почти никогда сразу с двух сторон, — это гормональная фаза цикла, когда желтое тело задерживается гораздо дольше, чем это требует биология, в том случае, если оплодотворение не произошло. Продолжение его функционирования заставляет эндометрий расти, и одновременно тормозит созревание новых фолликулов, а также выход новой яйцеклетки. Таким образом, цикл «зависает» на второй фазе, а высокая концентрация прогестерона, который продуцирует желтое тело, предупреждает появление месячных.

Соответственно, появление желтого тела автоматически указывает на яичник с наиболее высокой гормональной активностью. Обычно после наступления овуляции желтое тело в яичнике размерами от 1 до 2 см, а к концу цикла, она достигает наибольших размеров — вплоть до 3 сантиметров. На УЗИ желтое тело выглядит обычно неоднородным, и его можно увидеть, даже когда делают УЗИ брюшной полости, то есть трансабдоминальным датчиком через переднюю брюшную стенку.

Однако всё-таки наиболее правильный результат возникает, когда применяется трансвагинальный датчик, с проведением цветного допплеровского картирования с направлением кровотока в сосудах. Динамическое наблюдение за таким телом позволяет определить степень риска, когда крупный яичниковый сосуд прилежит близко к этому телу, и возможно его вовлечение в процесс, с последующим разрывом и кровотечением. Также возможно заметить появление не только персистирующего жёлтого тела, но и превращение его в кисту. Обычно такое кистозный компонент исчезает самостоятельно в течение нескольких менструальных циклов, не требует лечения за исключением противовоспалительной терапии, и не несёт большого риска, однако, может быть и больше по размерам – вплоть до 4 см, и даже крупнее, см. рис.

Киста желтого тела

Месячные и жёлтое тело несовместимы, и в норме только после исчезновения жёлтого тела возникает менструация. Естественно, персистенция желтого тела дольше положенного срока продолжается в том яичнике, где оно было в норме, пока не начало «затягивать» срок жизни, например, в правом. Если же жёлтое тело сохранено и активно, то в структуре яичника оно продолжает сохраняться по типу кистозного образования, но иногда – совершенно бессимптомно, если не считать проблем с циклом. Чаще всего необходимо динамическое наблюдение, поскольку в большинстве случаев жёлтое тело всё-таки рассасывается, как и положено, проходя стадию белого тела. В самых легких случаях гинеколог проверяет работу яичников с помощью УЗИ, и никаких более активных шагов предпринимать не следует, только подготовиться к возможному наступлению кровотечения, которое нужно предупредить. Активное, и длительное персистирующее желтое тело в яичнике – это залог возможного дисфункционального маточного кровотечения после наступления овуляции, то есть в овуляторном цикле.

Если возникло кровотечение?

Длительная персистенция желтого тела чаще всего возникает в возрасте уже после 30 лет, и прогестерон выделяется дольше, чем требуется. В результате такого медленного снижения концентрации прогестерона отторжение эндометрия, то есть возникновение месячных, не возникает сразу и равномерно, а растягивается на длительное время. В результате месячные возникают позже, являются более кровянистыми и длительными, протекая по типу менометроррагии. При этом повышенная концентрация прогестерона в плазме крови приводит к снижению тонуса мускулатуры матки, что также провоцирует более длительное кровотечение.

В первый раз менструация может наступить после небольшой задержки, но затем сдвижка и раскоординирование гормонального фона постепенно увеличиваются, и каждый новый цикл, если не принимать меры, приводит к всё более длительной задержке менструации, а менометроррагии становятся обильными, вплоть до длительности в месяц, и даже дольше.

Диагностика персистенции ЖТ

Как лечить персистенцию желтого тела? Конечно, вначале нужно попытаться определить, не может ли кровотечение иметь другую причину, например, угрожающая внематочная беременность. Следует помнить, что диагноз кровотечения, связанного с персистенцией желтого тела ставится на основании характерной УЗИ картины яичников, изменению длительности цикла, а также высокого уровня прогестерона. Однако, иногда необходимо дополнительно выполнить следующие тесты и сдать анализы:

  • общий анализ крови;
  • тестирование на беременность с помощью определения ХГЧ, Если концентрация ХГЧ превышает норму во множество раз, то это свидетельствует о произошедшем зачатии, и в таком случае жёлтое тело будет осуществлять свою функцию в течение первого триместра, пока не образуется плацента;
  • определение уровня других гормонов, например, пролактина и ТСГ-гормона.
  • кроме УЗИ яичников «снаружи» и допплерографии необходимо выполнить трансвагинальное исследование,
  • в крайнем случае, по показаниям, проводится выполнение гистероскопии с биопсией эндометрия, особенно, если женщина «скомпрометирована» наличием гиперплазии эндометрия, и необходимо выяснить, в чем дело;
  • в любом случае, вне зависимости от причин исследуется состояние свертывающей системы крови – проводится коагулограмма;
  • в случае длительных и обильных кровотечений необходима госпитализация.

Точно так же, госпитализация может потребоваться в случае появления тянущих болей внизу живота, поскольку кистозное образование в яичнике может разорваться, и возникнет кровотечение, которое может даже угрожать жизни. Именно поэтому следует знать о степени риска, и при наличии малейших отклонений от нормального течения цикла следует не гадать, а срочно обратиться к гинекологу.

Ведь это может быть эндометриоз, и даже новообразование, миома, проявление воспаления, то есть эндометрита и аднексита. Это может быть аборт с наличием остатков плодного яйца, или самопроизвольный выкидыш, при недиагностированной беременности. Наконец, причиной может быть изъязвление плацентарного полипа (при беременности) или полипа эндометрия. Следует помнить и о наличии экстрагенитальных заболеваний, расстройств гормональной системы.

Но даже на первичном приёме гинеколог уже может с помощью широко известных способов узнать, эстрогеновая или прогестероновая фаза находится у женщины в данное время. Напомним, что при очень высоких эстрогенах слизистая влагалища и шейки матки будет иметь сочный цвет, симптом зрачка и цервикальной слизи будут тут резко положительны, а матка увеличена, и наоборот.

В некоторых случаях будет необходимо исследовать ферритин в сыворотке крови, общую железосвязывающую способность, трансферрин и концентрацию железа, гемоглобин, особенно если имеется склонность к хроническим кровотечениям.

Необходимым в некоторых случаях является исследование концентрации тестостерона (в случае подозрения на поликистоз яичников), концентрацию ФСГ при подозрении на яичниковую недостаточность, исследование мазка по Папаниколау и проведения теста на вирус папилломы человека, что может быть необходимым при скрининге рака шейки матки.

Лечение

Прежде всего, наиболее активной позиции требует наличие продолжающегося кровотечения по типу менометроррагии. Хотя при этом виде привычного кровотечения сравнительно редко возникает тяжелая кровопотеря, необходимо всячески профилактировать его, и не ждать, пока оно возникнет. Следует назначать нестероидные противовоспалительные препараты, и такие негормональные методы лечения, как применение транексамовой кислоты, или активатора плазминогена.

Это приводит к ликвидации дисменореи, поскольку НПВС угнетают продукцию простагландинов, а наличие транексамовой кислоты в схеме терапии позволяет уменьшить кровопотерю на 50%, или даже больше. Если же персистенция желтого тела возникает в каждом цикле, то в дело вступает «тяжёлая артиллерия»: это прием гормонов.

В каждом случае назначение должно быть оправданным. При персистирующем желтом теле и так высокий прогестерон, но в случае назначения прогестагенов, или внутриматочных систем с длительным высвобождением прогестинов можно всё-таки добиться более предсказуемого характера кровотечения, подавить рост эндометрия и уменьшить выраженность менструальной кровопотери.

Применяются также различные системы, выделяющие левоноргестрел, и в течение 6 месяцев лечения практически 100% пациенток (до 96%) избавляется от дисменореи, попутно обеспечивая необходимый уровень контрацепции. В некоторых случаях тяжелого течения могут применяться и лекарства, подавляющие продукцию гормонов яичниками, и индуцирующие лекарственную кастрацию. Однако, все-таки, персистенция – это почти всегда функциональное расстройство, и можно вполне обойтись без подавления собственной эндокринной функции.

Когда выскабливать, или методы оперативной гинекологии

При всём нежелании женщин попадать на операционный стол, нужно не забывать, что гинекология — это специальность хирургическая. В том случае, если нет выраженного кровотечения, эндометрий не имеет патологии, связанной с гиперплазией, если эта женщина сравнительно молодого возраста без пролиферативных заболеваний, то тогда вполне возможно лечение такой патологии, как персистенция желтого тела, консервативными способами, например, назначением комбинированных оральных контрацептивов.

Но если женщину взяли «по скорой», с болями в животе, с длительным кровотечением, анемией и низким гемоглобином, то, скорее всего, ей по экстренным показаниям проведут и лечебно-диагностическое выскабливание, и биопсию, и гистероскопию. Поэтому в настоящее время «в чистом виде» такой функциональный диагноз, как персистенция желтого тела, ставится нечасто, и причин этому несколько. Это увлечение оральными контрацептивами, а также значительное снижение санитарной грамотности населения. Женщины пытаются справиться с нарушением цикла своими силами. И если это состояние затянуть, то тогда велика возможность попасть на операционный стол, чтобы избежать серьезных осложнений.

Источники

  1. В. И. Дуда, Гинекология, Минск, Харвест, 2004
  2. Норман Ч. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии М. Практическая медицина, 2010
  3. Руководство no  эндокринной гинекологии под редакцией E.M. Вихляевой 3-е издание, дополненное Медицинское информационное агентство Москва 2006
Поделиться:

Автор: Погребной Станислав Леонидович

Город Новосибирск, родился 12.08.1974 г.
Образование:

Курсы повышения квалификации по демиелинизирующим заболеваниям – март 2012 г, г. Москва

Подробнее...

Добавить комментарий