Пиелонефрит: исходы и осложнения

Пиелонефрит распространён в популяции так часто, что многие люди склонны недооценивать коварство этого заболевания. По их мнению, осложнения пиелонефрита — это какие-то редко встречающиеся состояния, а в большинстве случаев все неудобства, связанные с такой патологией, как хронический пиелонефрит, проявляются:

  • периодическим «уходом на больничный» в холодное время года;
  • ограничением физической нагрузки;
  • необходимостью раз-два в год «глотать антибиотики».

Самые «продвинутые» совершенно справедливо после курса антибиотиков восполняют ущерб, нанесенный микрофлоре кишечника, с помощью бактериальных препаратов корригируя лекарственный дисбактериоз. Отчасти эта ложную концепцию можно объяснить большой частотой встречаемости этой патологии. Если брать 100 произвольно взятых взрослых людей, то, как минимум 1 человек из них будет страдать любой формой пиелонефрита, а в некоторых случаях и вдвое чаще, если речь идет о женщинах. В том числе, для женщин и последствия пиелонефрита тоже возникают чаще. Но почему?

Известно, что осложнения пиелонефрита у женщин встречаются гораздо чаще, чем у мужчин. Это обуславливается, конечно, некоторыми анатомическими и физиологическими особенностями женского организма. Перечисли их:

  • маленькая длина уретры, и, как следствие — малая количество суммарной площади иммунологически активной слизистой оболочки, которая является барьерным препятствием на пути распространения инфекции;
  • близость уретры к прямой кишке, что облегчает проникновение восходящей инфекции вначале в мочевой пузырь, а затем наверх.

В отличие от процесса мужской жизни, женщина имеет периоды повышенного риска, когда может развиться не только пиелонефрит, но и любая инфекция мочевыводящих путей. Это:

  • собственно сам эпизод рождения девочки, когда её мать имеет инфицированные родовые пути;
  • когда она становится женщиной в прямом, физиологическом смысле слова, во время первого полового акта;
  • третий период повышенного риска — беременность, когда подрастающий плод сдавливает мочеточники и вследствие этого даже развивается особая, но временная форма заболевания —  пиелонефрит беременных.

Когда врачи говорят об осложнениях и последствиях пиелонефрита, то чаще всего они имеют в виду восхождение инфекции «снизу вверх». То есть физиологически, если так можно сказать, будет оправдана именно такая последовательность: возникновение вначале уретрита, затем инфекция проникает в мочевой пузырь с образованием симптомов цистита, а затем она постепенно будет подниматься вверх, пока не достигнет чашечно-лоханочной системы почек с возникновением клиники острого и хронического пиелонефрита.

Клинические проявления пиелонефрита, и его причины уже были описаны в статье, посвященной этой болезни, и повторяться мы не будем. В этом своём путешествии снизу вверх инфекция может, в зависимости от пола, захватывать и другие органы. У мужчин это возникновение простатита, инфицирование семенных пузырьков, орхита и орхоэпидидимита, а у женщин — поражение матки и ее придатков с возникновением эндометрита, эндоцервицита, или воспаления маточных труб при дальнейшем ее продвижении. Дополнительно и различные факторы риска пиелонефрита при своем воздействии могут приводить к разным типам течения болезни. Поэтому в первую очередь, все серьезные последствия пиелонефрита будут располагаться «вверху», то есть в области почек.

Конечно, возможен и другой, «нисходящий» процесс. Например, у человека в организме есть очаг хронической инфекции, например абсцесс легкого, или нелеченый зуб. В результате в кровь попадают возбудители, они обосновываются в почке, с помощью гематогенного пути распространения возникает местный процесс. Затем, при соблюдении определенных условий, например, при низком иммунитете, переохлаждении и вредных привычках этот процесс спускается вниз. И уже к пиелонефриту присоединяется воспаление мочеточников, мочевого пузыря и так далее. Этот путь тоже возможен, но всё-таки он возникает нечасто. И даже при нем главные осложнения все равно концентрируются вверху, в области самих почек.

Рассмотрим осложнения, которые возникают при классическом течении пиелонефрита. Однако перед тем как говорить об осложнениях, нужно сказать несколько слов об исходах заболевания. Исходы и осложнения — это разные вещи, и не стоит их путать.

Исходы и осложнения

Самый желанный исход любого заболевания  ̶ конечно, это выздоровление. Чаще всего такой исход реализуется, когда у человека нет первичного хронического заболевания, а у него развился внезапный, острый процесс. И действительно, лечить острый пиелонефрит, несмотря на всю его яркую клиническую картину и тяжесть (а острый пиелонефрит лечат в хирургическом, урологическом стационаре) значительно проще. Да, есть своя специфика, но ведь микробы ещё не успели как следует навредить организму, не произошла его иммунологическая перестройка. Микробы ещё не успели зайти довольно глубоко в паренхиму и ткань почек, нет рубцов и спаек. Некоторые виды возбудителей пиелонефрита и его осложнений показаны ниже.

Поэтому острый пиелонефрит легко диагностировать, вследствие выраженной клинической картины и ярких результатов анализов, и при соблюдении правильных принципов лечения наступает выздоровление. Однако, довольно часто исходом острого пиелонефрита можно считать его переход в хроническую форму. Это часто возникает по вине самого пациента – который не считает обращаться нужным к врачу.

Таким образом, речь уже будет идти о такой болезни (хронический пиелонефрит), с которой человек будет бороться как минимум несколько лет, и жить, постоянно помня о том, что у него есть «бомба замедленного действия». Любое переохлаждение, любой воспалительный процесс, такой, как ангина, назофарингит, любое заболевание, передающееся половым путём, может «аукнуться», и вызвать обострение хронического процесса. Но помните, что трансформация острого пиелонефрита в хронический отнюдь не является исходом. Это просто перемена маски болезни, которая укрепилась в организме гораздо сильнее, чем острый процесс. Какие же исходы возможны у хронического пиелонефрита?

Исходы хронического пиелонефрита

Конечно, при затрате гораздо больших сил и средств на лечение, при высокой самодисциплине пациента и последовательных, правильных действиях врача, это тоже может быть выздоровление, и это идеальный вариант.

Но, к сожалению, гораздо чаще очень долгое, многолетнее течение хронического пиелонефрита, возникновение в начале временных, а затем и постоянных обструктивных нарушений, повышающих давление в чашечно-лоханочной системе, приводит к вторично-сморщенной почке, и возникновению так называемой гидронефротической трансформации (на рисунке). По гидронефрозу была тоже отдельная статья, и поэтому мы к ней также возвращаться не будем, отсылая читателей к этому материалу.

Также исходом хронического пиелонефрита можно считать возникновение хронической почечной недостаточности, особенно в результате двустороннего процесса, когда патологические изменения затрагивают уже и паренхиму почек, то есть непосредственно её структурно-функциональные элементы, или фильтрующий аппарат. Вообще, наступление хронической почечной недостаточности при любой серьезной и длительно текущей патологии почек, вне зависимости от того, поражены клубочки, или чашечно-лоханочная система вполне закономерно. А вот когда она наступит — это вопрос времени.

Исход и осложнение: в чем разница?

Осложнения пиелонефрита у взрослых и детей отличаются от исходов этих же болезней тем, что все осложнения — это обратимый процесс. Любое осложнение, в принципе, можно вылечить. Так что же, получается, что любой исход необратим, и его вылечить нельзя? Конечно же, нет. Исход, такой, как гидронефроз и почечная недостаточность естественно, тоже обратим, если сразу своевременно и правильно лечить процесс на ранней стадии. Таким образом, выполняется и профилактика этого патологического исхода болезни.

Говоря простыми словами, если не лечить какое-то заболевание, или лечить его плохо, тот же пиелонефрит, то этот исход будет неизбежным. Другой вопрос, разовьется он через 5 лет, через 10 или через 40 – неясно. Человек с невысокой активностью хронического пиелонефрита может просто физически не дожить до развития гидронефроза. Но если бы судьба ему дала еще лет 50-70, то такой исход реализовался бы в полной мере.

Исход — это закономерный результат патологического процесса, если в него не вмешиваться, и не лечить его, или лечить неправильно. А вот осложнения — это «игральная кость»: оно может развиться, а может и не развиться, но при наличии различных факторов риска шансы на осложнение гораздо выше, как в случае острого, так и в случае хронического пиелонефрита.

Осложнения пиелонефрита

Рассмотрим, наконец, каковы будут последствия в виде осложнений, если не лечить пиелонефрит. Вначале просто перечислим их. К классическим осложнениям пиелонефрита относятся паранефрит, уросепсис, развитие острой почечной недостаточности (ОПН). Есть еще некротический папиллит, но последние два осложнения нетипичны для пиелонефрита, и чаще возникают при других заболеваниях: поражениях канальцев и расстройстве кровообращения в почках, поэтому их мы рассматривать не будем.

Хроническая почечная недостаточность прогнозируется в более отдаленном периоде, и, как мы выяснили выше, относится не к осложнениям, а к исходам. Поэтому отвечая на вопрос, можно ли умереть от пиелонефрита, следует ответить утвердительно: можно. Но только лишь в случае развития тяжёлого осложнения или раннего формирования такого исхода, как хроническая прогрессирующая почечная недостаточность.

Об уросепсисе здесь тоже не будет говориться, так как про урологический сепсис также есть отдельная статья.

Прежде, чем кратко познакомить читателя с осложнениями, вначале рассмотрим такое состояние, как пионефроз. Почему, ведь его нет в списке? Потому, что некоторые исследователи относят его к исходам, а некоторые – к осложнениям.

Пионефроз

Разбирая смысл этого медицинского термина, можно понять его многосоставность. «Пио» означает гной, «нефрос» означает почка, а окончание «-оз», в отличие от воспалительного окончания «-ит», указывает на распространение этой субстанции, гноя, в органе. Поэтому пионефрозом считается состояние массивного нагноения в почке, и относится он к поздним осложнениям хронического пиелонефрита, который сопровождается различными обструктивными проявлениями, нарушающими отток мочи.

Некоторые специалисты называют это осложнение, или исход, инфицированным гидронефрозом, и такое промежуточное нахождение в классификации (между осложнениями и исходами) вызвано тем, что пионефроз всегда встречается на поздних сроках, когда гидронефротическая трансформация почки внезапно оказывается перегруженной гнойными очагами.

Тяжесть пионефроза обусловлена тем, что немногие оставшиеся и функционирующие ткани почки фактически расплавляются гнойными массами. В результате от органа остаётся только лишь набор полостей, стенки этих полостей — это рубцовая, изменённая ткань. В них находится инфицированная моча, а остатки относительно нормальной паренхимы почек находятся в состоянии вторичного гнойного распада.

Рис — Удаленная почка, внутри содержащая гнойные массы

Тяжесть пионефроза ещё заключается и в том, что нагноение не ограничивается собственно почкой, как органом, а иногда перебрасывается на окружающую ткань. Мы помним, что удерживать почку в своём почечном ложе, которое образовано мышцами пояснице, помогает не только давление брюшного пресса и сосудистая ножка почки, но также ещё и окружающая жировая клетчатка. Именно на эту клетчатку и переходит воспаление при пионефрозе, но об этом состоянии речь пойдет впереди.

Какими симптомами проявляется пионефроз? Поскольку это позднее осложнение, то, несмотря на всю объективную угрозу здоровью и даже жизни, пионефроз проявляется не так остро, как обычный острый пиелонефрит, когда никакого гнойного расплавления в почке нет и в помине.

Обычно пациента беспокоят невысокой интенсивности тупые боли в пояснице, а значительно увеличенная в размерах почках может спокойно прощупываться даже через переднюю брюшную стенку, если у пациента нет избыточного ожирения. В том случае, если рубцы полностью закрыли устье мочеточника, и моча совершенно не отходит, то тогда возникает закрытая, более опасная стадия пионефроза. Как проявляется такое осложнение ?

Если инфицированная, нагноившаяся моча не имеет возможности отойти естественным путем, то это уже септическое состояние. Если моча не будет удаляться из организма, она будет искать выход: прорываться забрюшинно, формируя гнойные очаги на удалении от почки. При прорыве брюшины и её гнойном расплавлении возникает гнойный перитонит, и это состояние является чрезвычайно серьезным, и непосредственно угрожающем жизни.

В клинике у пациента будут большие размахи температуры, 3 градуса и более за сутки (гектический, истощающий тип), ознобы, проливные поты, выраженные симптомы интоксикации, слабость, тахикардия. В том случае, если просвет мочеточника даже частично сохранён, то течение открытого пионефроза менее тяжелое, и пациент может долго быть компенсированным. Если у пациента имеется двустороннее течение, то процесс, как правило, быстро переходит в хроническую почечную недостаточность, и при отсутствии хирургического лечения и адекватных последующих процедур хронического гемодиализа, или без пересадки почек наступает летальный исход.

Диагностировать пионефроз в современных условиях несложно. Рутинные анализы показывают выраженный воспалительной сдвиг, лейкоцитоз, очень высокое СОЭ, резкий сдвиг формулы влево, если у пациента крепкий иммунитет. Если отходит моча, и нет тотальной обструкции, то она носит гнойный характер, мутная, со сгустками и хлопьями.

В том случае, если при пионефрозе моча не попадает в мочевой пузырь, и процесс является односторонним, то тогда моча может быть не изменённая, поскольку она попадает в пузырь из здоровой почки. В таком случае у пациента будет тяжёлая картина септического поражения, но моча будет нормальной.

Самое главный способ постановки диагноза — это проведение УЗИ, реже используется обзорная рентгенограмма, для исключения рентгенпозитивных камней и мочекаменной болезни, выполняется экскреторная урография.

Очень важным является выполнение компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ, МРТ). Так, при проведении УЗИ видно, что почка очень резко расширена и деформирована, её функциональный слой, или паренхима — истончена, а внутри почки заметна непрозрачная (гнойная) жидкость, напоминающая мутную массу. На приведённом ниже рисунке видно не только огромную, деформированную полостную систему почки, но также и горизонтальный уровень гнойной мочи.

Деформированная полостная система почки

На представленной ниже компьютерной томографии стрелкой отмечена огромная почка, в которой отсутствуют нормальная чашечно-лоханочная система. Она прекрасно видна на здоровой почке слева, и имеет белый цвет.

КТ почек

Проведение экскреторной урографии позволяет обнаружить отсутствие, или резкое замедление проведения контраста из больной почки. При цистоскопии можно обнаружить наличие гноя в устье мочеточника на стороне поражения.

В том случае, если у пациента обнаружен любой пионефроз, открытый или закрытый, односторонний или двусторонний, то, вне зависимости от формы и клинической картины необходимо срочное оперативное вмешательство, в широком объёме. Никакой малоинвазивной операцией с помощью лапароскопической техники здесь не обойтись. Пораженную почку нужно или удалять полностью, то есть проводить нефрэктомию, или даже убирать вместе с почкой и пораженный мочеточник. Такая совместная ликвидация почки и мочеточника называется нефруретерэктомией. При этом нужно помнить, что основные принципы оперативной работы хирургов будут осуществляться по правилам гнойной хирургии. Возможно, потребуются широкие, лампасные разрезы клетчатки и мышц, аспирация гнойных масс, постановка дренажей для последующего промывания полостей антибактериальными растворами. Поэтому в гнойной хирургии, особенно в запущенных случаях, уже не обойтись проколами и миниатюрными вмешательствами.

Таким образом, своевременная профилактика осложнений при пиелонефрите может сохранить почку. Если пионефроз развился с одной стороны, и его смогли своевременно заметить, то прогноз будет благоприятным.

Паранефрит

Кроме пионефроза, осложнения при пиелонефрите включают в себя и паранефрит, то есть инфекционное воспаление околопочечной клетчатки (желтая жировая ткань, на рисунке обведена красным овалом), которая состоит из жировой ткани и лежит кнаружи от почечной капсулы. Инфекция выходит за пределы органа. Понятно, что паранефрит — это не такое частое осложнение, и его решающими факторами риска можно считать гнойную форму хронического пиелонефрита, сочетание его с обструкцией мочевых путей, то есть длительным препятствием к оттоку мочи, например, в случае мочекаменной болезни. Известно, что около 60% всех пациентов с паранефритом имеют те или иные формы мочекаменной болезни. Также повышают риск развития этого осложнения наличие сахарного диабета, рубцы и стриктуры мочевыводящих путей, и врождённая их аномалия.

Разрез мужчины в области почек

Каких-то особых возбудителей, характерных для паранефрита, не существует. Его могут вызывать все патогенные микроорганизмы, но чаще всего, это кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиелла и стафилококк.

Как и многие другие заболевания, это осложнение может быть не только вторичным, но и первичным. В последнем случае воспаление приходит сверху, гематогенным путем, то есть возбудитель распространяется по крови. И уже этот вариант заболевания не будет являться осложнением пиелонефрита, поскольку никакого пиелонефрита у пациента может и не быть, патология почек сразу начинается с паранефрита. А вот пиелонефрит после лечения, например, несвоевременного и неправильного, может осложниться паранефритом, и это происходит в 80% случаев всей постановки диагноза. При этом гной из чашечно-лоханочной системы, например, при гнойном пиелонефрите, непосредственно распространяется на околопочечную клетчатку. Иногда распространению гнойного процесса способствуют лимфатические пути.

Поскольку почка окружена клетчаткой со всех сторон, то её воспаление может быть верхним, нижним, передним или задним, и полным, или тотальным. Но поскольку наиболее развита клетчатка именно задней поверхности почки, то чаще всего возникает именно задний паранефрит. Почечная клетчатка — лакомая пища для микроорганизмов, поскольку жиры содержат много энергии, и инфекция развивается быстро.

Чаще всего возникает острый паранефрит, который имеет агрессивный характер. Экссудативное расплавление жировой ткани обычно протекает быстро, и гной вытекает за пределы разрушенной клетчатки, с формированием забрюшинной флегмоны. Это очень опасное состояние, ведь флегмона не имеет своих границ. Если возникнет повышенное внутрибрюшное давление, или расплавятся пограничные ткани, то забрюшинная флегмона может прорваться. Конечно, если она прерывается в кишку или в мочевой пузырь, то тогда гной самостоятельно покидает организм, уменьшая риск дальнейшей инфекции.

А если флегмона прорывается в брюшную или плевральную полость, то возникает или тяжелейший гнойный перитонит, или гнойный медиастинит. Кроме этого, такие флегмоны могут самостоятельно прорываться в пах, под кожу паховой области и уходить на поясничную мышцу, или покидать свое место даже через запирательное отверстие, тогда они локализуются на внутренней поверхности бедра.

Чем опасен хронический пиелонефрит почек, особенно вялотекущий? Формированием хронического паранефрита. Довольно часто такое хроническое гнойное воспаление почечной клетчатки может возникать вследствие разнообразных операций на почках, особенно если инфицированная моча попадает на паранефральную клетчатку, и это место не замечено и своевременно не обработано антисептиком. Хронический паранефрит, который течет очень долго, приводит к тому, что околопочечная жировая клетчатка полностью перерождается, и замещается плотной соединительной тканью, которая, как панцирь, охватывает почку со всех сторон и замуровывает её, как в деревянной шкатулке.

Как протекает паранефрит? Острый паранефрит неотличим от острого пиелонефрита, клиническая картина у них общая. Только лишь через несколько дней появляется выраженная локализация боли в пояснице, одностороннее сокращение поясничных мышц на стороне поражения, как защитная реакция. Пациент ищет противоболевую, или анталгическую позу, то есть позу, в которой не так сильно выражена боль. Бедро на стороне пораженной почки приведено к животу, пациент лежит на боку, и испытывает резкую боль при разгибании ноги, поскольку реагирует спазмированная поясничная мышца.

Если раньше необходимо было в качестве диагностического мероприятия пунктировать паранефральную клетчатку (и вполне при паранефрите мог быть и отрицательный результат, если игла прошла мимо), то сейчас этот вид диагностики является вторичным, после рентгенологического метода исследования, экскреторной урографии, и, самое главное — УЗИ почек и других визуализирующих методов исследований. Именно на УЗИ можно быстро обнаружить очаг гнойного расплавления клетчатки, если речь идет об остром паранефрите, а если у пациента подозревается хронический паранефрит — то хорошо заметна неоднородная эхоструктура образовавшейся капсулы. На рисунке процесс паранефрита можно увидеть под цифрой 1, там локализована клетчатка. Под цифрой 2 находится почка.

Паранефрит на УЗД

В отличие от гнойного расплавления почки, удалять почку совсем не обязательно. Массивная антибактериальная терапия на ранних стадиях, применение средств мощной детоксикации и стимуляции иммунитета позволяет, у подавляющего большинства пациентов, обойтись без операции, и тем более — сохранить орган. Но в том случае, если сформировалась флегмона, если гнойный процесс перешел обратно с околопочечной клетчатки на ткани почки, то тогда необходимо экстренное оперативное вмешательство.

Если в забрюшинной клетчатке сформирован один гнойный очаг по типу ограниченного абсцесса, то можно просто его пропунктировать, дренировать и промыть антисептиками. А вот при распространенных флегмонах показаны расширенные люмботомия, санация забрюшинного пространства, а в редких случаях — даже удаление почки. Но обычно такое осложнение пиелонефрита у взрослых, как паранефрит, позволяет избежать тяжелых исходов при своевременном лечении.

Заключение

Теперь, даже коротко рассказав о самых главных осложнениях, можно полностью себе представить, что будет, если не лечить пиелонефрит. Поэтому в том случае, если у вас имеется этот диагноз, и вы состоите на диспансерном учете у уролога, или есть соответствующие жалобы, то обязательно нужно регулярно показываться врачу, делать анализы мочи, и УЗИ, по показаниям принимать лекарства и заниматься вторичной профилактикой. Обо всём этом подробно рассказано в соответствующих статьях.

Поэтому если после пиелонефрита у вас болит почка, то не откладывайте визит к врачу, и помните, что лучше посетить врача самому, чем быть доставленным в отделение неотложной хирургии, или еще того хуже, в отделении гемодиализа, если уже слишком поздно.

Источники

  1. Урология : учебник / Б. К. Колмаков. — 2012.
  2. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
  3. НГУЕН ТХЮИ ЛИНЬ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПИОНЕФРОЗА Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 1993. Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии педиатрического факультета Российского Государственного медицинского Университета.
Поделиться:
Об авторе: Погребной Станислав Леонидович
Город Новосибирск, родился 12.08.1974 г. Образование: Курсы повышения квалификации по демиелинизирующим заболеваниям – март 2012 г, г. Москва Подробнее...
Добавить комментарий