Все чаще в акушерско-гинекологической практике встречаются беременные женщины с воспалительным заболеванием кишечника, таким как болезнь Крона. Данный вопрос становится все более актуальным в медицинских научных сообществах, ведь большая часть болеющих пациенток – это женщины в репродуктивном возрасте, которые еще не реализовали, но собираются использовать свой репродуктивный потенциал.
Современные научные исследования показывают, что снижение способности родить у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника достигает всего 7–12 %. При болезни Крона, как правило, это обусловлено высокой степенью активности воспалительного процесса, либо спаечными изменениями в органах малого таза после оперативной коррекции заболевания.
Доказано, что лечение женщин основными патогенетическими препаратами 5- аминосалициловой кислоты (сульфасалазином), не имеет выраженного токсического воздействия на плод. Исходя из этого, беременность для женщин с легкой и средней степенью болезни Крона не имеет противопоказаний.
Определение
Болезнь Крона – это воспаление в желудочно-кишечном тракте, которое имеет хронический и рецидивирующий характер течения с трансмуральным, прерывистым, гранулематозным поражением его стенок.
Морфологические критерии болезни Крона:
- Масштаб поражения: от ротовой полости до анального канала. Процесс может начинаться со слизистых оболочек губ и щек и заканчиваться перианальным поражением.
- Сегментарное поражение – когда происходит чередование здоровых и пораженных участков слизистой оболочки кишечника.
- Вовлечение всей толщины стенки кишечника (трансмуральные изменения) с развитием язв, трещин и абсцессов.
- Отложения фибрина с развитием фиброзных изменений и стриктур.
- Формирование гранулем.
Симптомы
Клиническая картина заболевания у беременных женщин, как правило, мало отличается от таковой у не беременных. Имеются кишечные и внекишечные проявления.
Кишечные проявления болезни Крона:
- Боли в животе: тупого или ноющего характера, стихающие после дефекации;
- Диарея. Примесь крови и слизи в стуле в том случае если вовлекается толстый кишечник.
Внекишечные проявления:
- Высокая температура;
- Снижение массы тела либо недостаточная ежемесячная прибавка в массе беременной;
- Слабость и быстрая утомляемость;
- Боли в суставах (артралгии);
- Увеит или эписклерит;
- Узловатая эритема.
Осложнения
Влияние болезни Крона на течение и исход беременности будет напрямую зависеть от степени активности воспалительного процесса при данном заболевании. Из научных данных известно, что у женщин с высокой степенью активности воспалительного процесса неосложненное течение беременности встречается в 52 % случаев. При низкой активности 80 % женщин могут без всяких проблем реализовать свою репродуктивную функцию, при условии наблюдения и выполнения всех предписанных рекомендаций.
Осложнение у беременных женщин при активном течении болезни Крона:
- Невынашивание плода – преждевременные роды или самопроизвольный аборт;
- Мертворождение;
- Рождение ребенка с гипотрофией или ЗВУР. Обусловлено тем, что в организме женщины нарушается всасывания витаминов, микроэлементов и питательных веществ, что приводит к анемии и дефициту массы тела у беременной.
Как беременность влияет на течение болезни Крона? С момента наступления беременности в организме женщины происходит ряд изменений во всех система, а снижение риска обострения заболевания может быть обусловлено, в первую очередь, перестройкой иммунной системы.
Происходит подавление ее активности, для того чтобы организм не начал отторгать плод, как «чужеродный объект», соответственно уменьшается активность противовоспалительных факторов, которые играют ведущую роль в патогенезе заболевания. Ряд исследований показывает, что беременность может стать защитным фактором и предупредить дальнейшее обострение болезни Крона.
Если беременности наступила в период ремиссии, то в 75 — 80 % случаях обострение не наступает. Как правило, обострение заболевания обусловлено отказом беременной от лечения препаратами 5–аминосалициловой кислоты (5 – АСК), которые по рекомендациям Американской ассоциации разрешены беременным женщинам в дозе до 1.5 –3–х г/сутки.
Если женщина в активной стадии болезни находится под постоянным наблюдением специалиста и получает необходимую схему лечения, тогда риск нежелательных последствий можно значительно минимизировать.
Роды
У женщин с болезнью Крона в активной стадии прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения, что обусловлено частым поражением перианальной зоны с формированием стриктур и рубцовыми изменениями промежности.
Диагностика
Возможности диагностического поиска при беременности значительно ограничены. Необходимый перечень обязательных диагностических исследований включает:
- Клинический анализ крови: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты. Характерно снижение гемоглобина и эритроцитов, увеличение лейкоцитов;
- Биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, СРБ, прокальцитонин, электролитный состав. Характерно снижение фракции общего белка за счет альбумина, но увеличение гамма – глобулина; увеличение неспецифических факторов воспаления – С-реактивного белка и прокальцитонина;
- Имунограмма: иммуноглобулины и фракция Т- лимфоцитов;
- Копрограмма;
- Кал на скрытую кровь (реакция Грегерсона);
- УЗИ ОБП;
- Эндоскопическая диагностика – колоноскопия и ЭГДС. Безопасным методом выбора для беременной является гастроскопия и сигмоскопия;
- Микроскопия биоптатов со слизистой оболочки кишечника.
Лечение
Приоритетным методом лечения у беременных с болезнью Крона будет медикаментозное, а сам выбор препаратов будет зависеть от степени активности заболевания.
При легкой и средней степени активности: применяют препараты 5 – АСК (месалазин, сульфасалазин) в дозе, не превышающей 1,5 – 3 г/сутки. Но важным условием назначения сульфасалозина является одновременный прием препаратов фолиевой кислоты в дозе 2 мг в сутки, которая участвует в нормальном созревании головного мозга плода.
При средней и тяжелой степени активности прибегают к назначению кортикостероидов, которые по рекомендации Американской ассоциации также показаны беременным с болезнью Крона. Прием данных препаратов должен быть под строгим контролем и по возможности в минимальных дозах.
При средней и тяжелой степени активности, в том случае, когда кортикостероиды не дали положительного эффекта, выносится комиссионное решение, при согласии женщины, о назначении иммуносупрессоров, таких как циклоспорин, в комбинации с фолиевой кислотой.
Риск осложнений при болезни Крона значительно превышает над риском побочных действий циклоспорина. Его назначение является альтернативой перед оперативным вмешательством, которое рекомендуют отложить и выполнить уже после родов.
Лечение воспалительных заболеваний кишечника при беременности является сложной задачей. Поэтому необходимо заблаговременное планирование беременности, проведение курсов противорецедивного лечения, соблюдение диеты и всех предписанных рекомендаций, что в итоге позволит снизить вероятность обострения во время беременности.