Гематома в матке при беременности

Гематома – это скопление крови, ограниченное мягким тканями. Происходит травматизация и повреждение сосудистой стенки и кровь из сосуда изливается в окружающие ткани, словно раздвигая их и формируя некую полость. Далее приостановке кровотечения из сосуда кровь в полости гематомы постепенно сворачивается, превращается в сгустки и постепенно рассасывается. Это касается как гематом мягких тканей – «синяков», так и гематом внутренних органов, например печени или селезенки.

Гематома на стенке матки при беременности формируется аналогичным способом, только провоцирующим фактором в этом случае чаще всего служит не травма, а отслойка или отделение плодных элементов: хориона, плодного яйца или плаценты от стенки матки. Кровь скапливается в пространстве между хорионом или будущей плацентой и стенкой матки или на более поздних сроках – между плацентой и стенками матки.

Таким образом, можно выделить некоторые виды таких гематом в зависимости от срока беременности и расположения.

Классификация

Ретрохориальная гематома – самый частый вид гематом у беременных женщин. Это осложнение в основном ранних сроков беременности – примерно до 12-16 недель, пока плацента как орган сформирована не окончательно и носит название хорион.

Хорион или ворсинчатый хорион – это особые выросты-ворсины плодного яйца, врастающие в стенку матки и прорастающие питающими плод сосудами, будущая плацента или детское место. В случае отслойки хориона от стенки матки эти сосуды повреждаются, надрываются и кровь изливается в пространство между отслоенным участком плодного яйца и стенкой матки.

Ретроплацентарная гематома – в принципе сходна по механизму образования с предыдущей, просто отслаивается уже не хорион, а сформированная плацента. Тут речь идет о более поздних сроках – как правило, после 16 недели.

Важно понимать, что чем больше срок беременности, тем опаснее отслойка как для самого плода, так и для матери, поскольку с ростом матки и срока беременности нарастает интенсивность кровотечения их поврежденных сосудов. В поздних сроках беременности гематомы по объему могут достигать объемов около литра – это настоящая катастрофа, которая без экстренных мер может повлечь за собой смерть и матери, и ребенка.

Краевые отслойки плаценты – отдельный вариант отслоений хориона и плаценты, которые, как правило, не образуют гематом, поскольку кровь изливается не в замкнутое пространство, а наружу – через шейку матки и влагалище.
Классификация по давности

Условно можно выделить:

• Свежую гематому – то есть недавно образованную полость со свежей жидкой кровью. Как правило, свежей будет считаться гематома давностью не более 1-2 суток. Далее кровь начинает сворачиваться.
• Несвежую гематому – кровь в полости уже свернулась, образовала сгустки и начинает подвергаться процессу обратного развития, «рассасывается». Таким полостям с кровью более 2-3 суток.
• Остаточная гематома или последствия кровотечения – следы таких гематом можно найти на УЗИ спустя несколько недель после отслойки и кровотечения. Чем больше был объем гематомы изначально, тем дольше можно найти ее следы.
  Матка Кувелера

Отдельно хотелось бы выделить такое тяжелое осложнение беременности как матка Кувелера. Условно говоря – это огромная, массивная гематома уже не в пространстве между стенкой матки и плацентой, а непосредственно в мышце матки, между ее мышечными волокнами.

Как правило, такое осложнение имеет место в поздних сроках беременности при наличии длительно существующей ретроплацентарной гематомы. Кровь из этой гематомы при продолжающемся кровотечении постепенно пропитывает мышечную стенку матки, реже при травме беременной матки.

Важно понимать, что образование гематомы при отслойке элементов плодного яйца – это стандартный механизм прерывания беременности. Кровь, изливаясь в замкнутое пространство, формирует полость, а также еще больше отслаивает хорион или плаценту, отделяя их от стенок матки.

Когда плодное яйцо полностью отслоено от стенки матки, плод лишается питания и кислорода и погибает. Далее под действием сокращений стенок матки плодное яйцо, оболочки и сгустки крови выходят через шейку матки во влагалище и наружу. В норме именно такая ситуация происходит в третьем или последовом периоде родов, когда задача матки – удалить из своей полости плаценту, оболочки плода и сгустки крови после родов.

Причины

Основная причина или сам механизм образования гематомы – это отслойка хориона или плаценты от стенок матки. А вот причин таких отслоек масса:

• Генетические аномалии зародыша. В этом случае иммунная система организма реагирует как защитный механизм против рождения ребенка с тяжелыми аномалиями, атакует ворсины хориона и плод, вызывая отслойку.
• Гормональные нарушения – дисбаланс половых гормонов может также привести к нарушению врастания ворсинок хориона в стенку матки и отслойку с образованием гематомы.
• Нарушения свертываемости крови – наследственные тромбофилии, антифосфолипидный синдром (АФС), которые характеризуются образованием микротромбов в сосудах хориона или плаценты, нарушениями кровотока и вторичной отслойкой с кровотечением и образованием гематом.
• Гипертензия у матери – очень важная причина отслоек плаценты, особенно на поздних сроках. Это может быть гипертоническая болезнь, уже имевшаяся до родов, а может быть осложнение беременности, именуемое гестозом или преэклампсией. Повышенное давление передаются во все сосуды, включая и сосуды матки и плаценты, способно вызвать разрывы стенок сосудов и кровотечение с образованием ретрохориальных гематом.
• Инфекции – половые инфекции или ИППП, хронические эндометрит, цервицит также могут влиять на качество и степень прорастания ворсин, поэтому косвенно провоцировать отслойки и кровотечения.
• Аномалии развития матки и неправильные расположения и прикрепления плодного яйца – гипоплазия матки или «маленькая матка», двурогая матка, рудиментарный рог матки и беременность в нем, низкое прикрепление плодного яйца – например, непосредственно над каналом шейки матки не дают ворсинкам нормально врастать в стенки.
• Травмы и инвазивные манипуляции. Иногда причиной образования гематом становятся не отслойки элементов плодных структур, а непосредственное физическое воздействие: как случайное событие типа автомобильной аварии, падения с высоты, травмы живота, так и медицинское. Например, гематома может образоваться после инвазивных процедур – биопсии ворсин хориона или амниоцентеза для генетических тестов или кордоцентеза при заменном переливании крови.
• Физическое перенапряжение и стресс – тяжелая работа, поднятие тяжестей, сильное эмоциональное напряжение могут спровоцировать отслойку, особенно при наличии вышеуказанных предрасполагающих факторов.

Симптомы

Укажем основные проявления отслойки и сопутствующей ей гематомы.

Основным и самым главным симптомом является кровотечение из половых путей. Важно понимать, что если гематома находится в закрытой полости и не «прорвалась» в полость матки – то есть относится по классификации к ретрохориальной или ретроплацентарной, то кровотечения может и не быть. В таком случае эта ситуация может происходить бессимптомно. Такая гематома может «вскрыться» спустя некоторое время, тогда кровянистые выделения будут иметь ржавый или бурый цвет. При краевой свежей гематоме пациентка может наблюдать свежую кровь алого цвета.

Спустя несколько недель после образования гематомы пациентка может наблюдать, как выходит гематома в матке при беременности на ранних сроках. Это будет бурая или коричневая «мазня», необильная, на которую пациентке хватает ежедневной прокладки. «Выходить» такая гематома может достаточно долго – в течение нескольких недель.
Как сопутствующие, но не основные симптомы могут наблюдаться боли внизу живота, пояснице, крестце тянущего и ноющего характера, падение артериального давления или гипотония, слабость.

При гематомах на более поздних сроках беременности на первый план, при отсутствии других жалоб, могут выходить симптомы страдания плода – пациентка может наблюдать снижение его двигательной активности, могут страдать показатели кардиотокографии (КТГ) или допплерометрии на УЗИ.
Диагностика

В современной гинекологии определить наличие гематомы не составляет трудностей:

• Осмотр беременной женщины на кресле. Врач оценивает количество кровянистых выделений, их цвет. При пальпации матки можно определить ее консистенцию, тонус, фактический срок беременности и соответствие его таковому по менструации.
• Ультразвуковое исследование – настоящее спасение для гинекологов. При помощи сонографии или ультразвукового сканирования малого таза можно легко, быстро и безопасно «заглянуть» в полость матки, увидеть плодное яйцо или плод, констатировать их жизнеспособность, определить срок беременности вплоть до нескольких дней, увидеть отслойку плаценты и сопутствующую ей гематому, оценить ее объем и свежесть. Свежая гематома выглядит как гипоэхогенная полость или «серп» вокруг хориона, а застарелая может быть более гиперэхогенной, с включениями и сгустками.

На более поздних сроках беременности – после 22 недель беременности, важна также своевременная оценка состояния плода и влияние гематомы на его самочувствие. Тут также на помощь приходит УЗИ – а именно сонографическая допплерометрия кровотоков плода – оценка кровотока в средней мозговой артерии плода и сосудах пуповины.

После 30 недель хорошим и просты методом оценки благополучия плода является КТГ или кардиотокография – запись сердцебиения плода и ее изменчивости.

При наличии отслойки и гематомы важно также сделать некоторые лабораторные обследования пациентки: общий анализ крови, гинекологический мазок, анализ крови на свертываемость или коагулограмму, чтобы определить группы риска пациенток и быть в состоянии качественно влиять на течение процесса.

Лечение гематомы

Лечебные мероприятия проводят исходя из срока гестации. Гематома в матке при беременности малого срока может спокойно вестись в амбулаторных условиях. Отслойки плаценты после 16-18 недель желательно госпитализировать в акушерский стационар, поскольку с ростом срока возрастает опасность обильного кровотечения и нарушений свертываемости крови – тромбозов или коагулопатических кровотечений у женщины.

Основные принципы лечения следующие:

• Постельный режим, половой покой, перевод пациенток в дальнейшем на легкий труд из вредных условий труда.
• Кровоостанавливающая терапия – особенно актуальна при свежих отслойках с продолжающимся кровотечением. Используют препараты этамзилат, дицинон, транексам, аминокапроновую кислоту, глюконат кальция, аскорутин.
• Спазмолитическая терапия важна для расслабления стенки матки и недопущения дальнейшего отслаивания плодных структур. Используют препараты типа но-шпа, дротаверин, папаверин, препараты магния, гипипрал в поздних сроках беременности.
• Гормональная поддержка – а именно препараты прогестерона – синтетические или натуральные.
• Особые типы препаратов для конкретной ситуации – например, препараты для понижения артериального давления у пациенток с гестозом или гипертензией, низкомолекулярные гепарины у беременных женщин с наследственной тромбофилией и так далее.

Последствия

Гематома матки при беременности может провоцировать следующие осложнения:

• Угроза прерывания беременности. Важно понимать, что гематома в матке всегда идет рука об руку с угрозой выкидыша, поскольку кровь, изливаясь в замкнутое пространство отслойки, еще больше отслаивает плодное яйцо или плаценту от стенок матки. В итоге плодовые элементы могут полностью отслоиться от стенок матки и выйти с кровью из ее полости.
• Гипоксия и нарушение питания плода. Чем больше объем гематомы и продолжительность кровотечения, тем больше вероятность катастрофического нарушения питания плодного яйца или плода и его дальнейшей гибели.
• Нарушения формирования и функционирования плаценты – хроническая фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода, преждевременное старение плаценты. Последствия гематомы в матке при беременности даже на ранних сроках могут быть весьма отдаленными. Так подобное осложнение беременности на сроке 5-6 недель может привести к вторичному нарушению функции плаценты в больших сроках или в родах, ведь гематома нарушает процесс прорастания ворсин хориона и связанный с этим ряд тончайших механизмов поддержания беременности.
• Вторичное инфицирование гематомы часто происходит на фоне уже имеющихся у пациентки воспалительных заболеваний тазовых органов, наличии непролеченых половых инфекций, воспалительных мазков.
• Вторичное нарушение свертываемости крови. При наличии крупных гематом, особенно в поздних сроках беременности, отслойка плаценты и сопутствующее е кровотечение может запустить у беременной сложные каскады свертывания крови и вызвать тромбозы, ДВС синдром.
• Матка Кувелера – одно из самых грозных осложнений преждевременной отслойки плаценты, при котором матка пропитывается кровью и в принципе уже не подлежит восстановлению. Более того, массивная кровопотеря при этом феномене часто запускает вторичный каскад нарушений в свертывающей системе крови – например, ДВС синдром.