Содержание
Долгие годы удаление миом матки проводилось лапароскопически, то есть с разрезом передней брюшной стенки и мышечного слоя матки. Такая операция применяется иногда и в наше время, но показания для неё более узкие. Значительно расширились показания к удалению миоматозных узлов посредством лапароскопии: в данном случае речь идёт о применении фиброволоконной оптики (видеоэндоскопа), который вводится посредством маленького разреза на животе в брюшную полость.
Но почему бы не подобраться в матку естественным путем, изнутри, трансвагинально? Да такой способ удаления миомы есть, и называется он — гистероскопическая миомэктомия. Говоря иными словами, это возможность удалить некоторые разновидности миоматозных узлов вовремя диагностические манипуляции — гистероскопии матки.
Гистероскопия заключается в том, что в полость матки вводится специальный гинекологический эндоскоп (гистероскоп), для визуального осмотра, взятия биопсии и проведения некоторых лечебных манипуляций. Конечно, с помощью эндоскопа можно ввести только миниатюрные хирургические инструменты в полость матки, поэтому без разрезов можно удалить далеко не все миомы матки посредством гистероскопии.
Гистероскопия матки при миоме — это стандартная диагностическая процедура. Иногда врач видит миоматозный узел, удобно расположенный, который можно легко убрать. Всего под эти условия подпадает до 20% маточных узлов. Эта манипуляция выполняется не в стационаре, а амбулаторно, но только если носит диагностический характер, и берется биопсия миомы. В том случае, если предполагается удаление, то нужна госпитализация. При этом удалить миому посредством гистероскопа можно различными способами. Какие методы используют гинекологи?
Виды
Гистероскоп позволяет воздействовать на маточную ткань посредством электрического импульса, лазерного излучения и при помощи обычного механической воздействия. Какая разница между этими способами?
Механическая
Поскольку при механическом способе миоматозный узел иссекается, то это делается быстро, продолжительность операции незначительная. Также не требуется специального закачивания в матку жидкости, и в связи с этим не нужно дополнительное оборудование.
При механическом удалении нет осложнений, которые связаны с электрической коагуляцией (например, ожогов), или перегрузкой жидкостью сосудов малого таза, в которые происходит всасывание. Механическому удалению подлежат чаще всего подслизистые миоматозные узлы, которые не превышают в размере 3 см.
Для успешного удаления миомы при гистероскопии узла полностью важно, чтобы узел располагался поверхностно, и его большая часть не прорастала в миометрий. В том случае, если размеры узла больше, чем 3 см, то требуется специальная лекарственная подготовка перед оперативным вмешательством.
Женщине назначают специальные гормональные препараты, которые предохраняют от кровотечения из нарушенных мышечных волокон матки. Если гинеколог во время гистероскопии увидел, что узел глубоко пророс в стенку матки, то нужно выбирать другой способ миомэктомии.
Электрохирургия
При механическом удалении нужно иметь достаточный доступ, чтоб совершить движение и иссечь образование. В том случае, если зона для движений очень ограничена, или отсутствует (например, в углу матки), то применяется электрохирургическое удаление.
Особенно хорошо этим способом можно удалить подслизистые узлы, расположены на узком основании, либо при выраженном интерстициальном компоненте, когда значительная ткань миомы располагается между слоями мышц матки.
Лазерная
Главное преимущество лазерного излучения состоит в том, что оно практически не оставляет после себя рубцов и не образуется соединительная и фиброзная ткань, то есть атравматичность этого метода очень высока. Кроме того, именно при лазерной миомэктомии кровопотеря минимальна.
Применение лазерного излучения позволяет удалять миому у небеременных и нерожавших женщин, поскольку этот вид хирургического вмешательства никак не влияет на беременность и естественное родоразрешение в будущем.
Время операции короткое, не более получаса. Именно после лазерной миомэктомии быстрее всего восстанавливается нормальный цикл месячных. Наиболее благоприятные отзывы о гистероскопической миомэктомии заслужила именно лазерная методика.
Но, несмотря на все достоинства лазерной методики, как и вообще гистероскопического оперативного вмешательства, существуют как показания, так и противопоказания к любому виду операции.
Показания
Прежде всего, сам миоматозный узел должен удовлетворять условия легкого и безопасного удаления. Миома должна находиться на ножке, или значительно выступать в полость матки, или располагаться непосредственно в подслизистом слое для полного удаления. Дополнительными показаниями проведению малоинвазивной миомэктомии являются:
- если существует единичный узел, на передней либо на задней стенке;
- если нет большого количества спаек;
- при отсутствии сужения влагалища органической этиологии, с наличием фиброзного компонента;
- одиночные миомы при нормальном функционировании яичников;
- в случае быстрого увеличение миомы;
- при наличии бесплодия или хронического невынашивания, на фоне миомы, поскольку гистероскопия сохраняет и «щадит» матку.
Как видно, показания нужны не только со стороны миомы, но и со стороны влагалища и матки, для того чтобы можно было безболезненно провести тубус резектоскопа, и просто выполнить обычную гистероскопию.
Противопоказания
Если говорить о противопоказаниях, то гистерорезектоскопия (это синоним) противопоказана при следующих заболеваниях и состояниях:
- большая и глубокая матка, препятствующая введению инструмента;
- подозрение на активный генитальный инфекционный процесс, в анамнезе или отмеченный при гистероскопии (сальпингиты, вестибулиты, эндометриты);
- экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации, например, сердечная, почечная и печеночная хроническая недостаточность;
- подозрение на злокачественные новообразования эндометрия, такие, как аденокарцинома, лейомиосаркома, либо на предрак — гиперплазию эндометрия.
Дело в том, что все злокачественные новообразования должны удаляться с гарантией того, что они будут иссечены в пределах здоровых тканей, полностью. Эти правила называются правилами абластики – принципами незанесения раковых клеток в здоровые ткани при операции.
Поскольку эндоскопическое удаление на узком пространстве не может гарантировать того, что будут применены эти правила, то любое подозрение на злокачественные новообразования полости матки должно быть показанием к обычной операции в условии онкогинекологического отделения. Ведь во время операции по поводу злокачественных новообразований всегда есть риск того, что ее объем придется делать шире, и удалять больше ткани, чем планировалось при первичном обследовании.
Также противопоказано оперативное вмешательство при беременности, тяжелых заболеваниях сосудов, например, атеросклерозе, в случае частых метроррагий и влагалищных кровотечений.
Подготовка
Перед миомэктомией нужно пройти минимум необходимых обследований, даже здоровой женщине с одиночным и легко удалимым миоматозном узлом. Нужно сдать необходимые анализы, провести гинекологическое УЗИ, врачи должны иметь представление о показателях свертываемости крови, о наличии или отсутствии инфекционных заболеваний, в том числе передаваемых половым путем.
Очень важно полностью исключить беременность. При наличии всех показаний пациентка должна за несколько дней отказаться от половой жизни, перестать выполнять инстилляции и вагинальные спринцевания, и не пользоваться средствами интимной гигиены, поскольку всё это может привести к раздражению и возникновению кровотечения.
Процедура
Госпитализация требуется потому что при возникновении неотложных ситуаций, например, кровотечения, хирурги срочно пойдут на лапаротомию в полном объеме. В условиях гинекологического кабинета в поликлинике это невозможно. После того, как наступил 5 – 5 день после месячных, можно проводить вмешательство. Такой срок выбирается потому что эндометрий после месячных ещё тонкий, и его склонность к кровотечению минимальна.
Пациентку помещают на гинекологическое кресло, производится местная анестезия шейки матки, ее фиксация и расширение. После этого вводится гистероскоп в полость матки, внимательно изучается вся поверхность и рельеф, а затем проводится удаление миомы выбранным способом. После удаления и взятия биопсии при необходимости, проводят профилактику вторичной инфекции, на живот пациентки кладут пузырь со льдом, для сужения кровеносных сосудов и препятствия к кровотечению.
Осложнения
Правильно выполненное удаление миомы при гистероскопии матки не приводит к осложнениям. В том случае, если не были учтены противопоказания, процедура выполнялась неграмотно, то могут возникнуть следующие осложнения:
- лихорадка вследствие инфицирования;
- возникновение боли в животе;
- метроррагия и длительные кровянистые выделения из половых путей;
- повреждение стенки матки, вплоть до перфорации и развития перитонита;
- возникновение рубцов на стенке матки при грубой и неумело выполненной манипуляции.
Реабилитация
После того, как женщине была выполнена гистероскопия и удалена миома матки, восстановительный период продолжается около одного месяца. В это время желательно воздержаться от половой близости, не испытывать спортивные нагрузки и запрещается поднимать тяжести.
В течение трех суток могут наблюдаться слабые кровянистые выделения, которые исчезают самостоятельно. В том случае, если после выполнения манипуляции у пациентки появились боли в животе, либо поднялась температура или выделения стали гнойными, то нужно срочно обращаться к гинекологу.
В заключение нужно сказать, что отзывы при удалении миомы гистероскопией в целом весьма благоприятны. Ведь по сравнению с классической операцией, время вмешательства и травматичность значительно меньше, и репродуктивная функция восстанавливается гораздо быстрее.
Объем кровопотери очень незначительный, а при воздействии лазера ее вообще нет. Косметический эффект хороший, поскольку нет рубцов на коже живота. Пожалуй, единственным недостатком гистероскопической миомэктомии является необходимость наличия высококвалифицированных специалистов и дорогостоящего импортного оборудования.
