Перекрут яичка и семенного канатика: что делать?

Перекрут семенного канатика (яичка) — это одна и та же неотложная урологическая патология у мальчиков и мужчин молодого возраста. Яичко — это плотный орган, и оно само по себе перекрутиться не может, точно так же, как не может перекрутиться отдельно взятый грецкий орех. А вот если рассматривать яичко как орган, подвешенный на семенном канатике, то всё становится на свое место. Тогда яичко может перекрутиться, при этом повернувшись на 180, 270 или 360 градусов, и ровно на столько же градусов перекручивается и поддерживающий его, кровоснабжающий, и выносящий сперму канатик. Поэтому перекрут и яичка, и канатика — это одно и то же, один и тот же процесс.

Эта патология относятся к острым болезням мошонки, которая вместе с половым членом является наружным половым органом у мужчин. По этой причине (острая мошонка) в среднем, производится от 5 до 10% всех госпитализаций по экстренным показаниям больных урологического профиля. Появление этой патологии обусловлено тем, что содержимое мошонки является чрезвычайно подвижным, и поэтому может внезапно менять своё расположение.

Небольшой анатомический «ликбез»

Известно, что яички, или семенники — это органы, вырабатывающие сперму, которая содержит сперматозоиды, или мужские половые клетки, которые, соединяясь с женскими яйцеклетками, дают начало новой жизни. Яички — это парный орган, они располагаются в мошонке, которая располагается под половым членом. Природа вынесла яички из брюшной полости наружу по той причине, что для созревания сперматозоидов необходима более низкая температура, чем внутренняя среда организма. Здоровые яички примерно одинаковы по размерам.

Яички располагаются на концах семенных канатиков, и канатик обеспечивает двустороннее снабжение яичко с семенными пузырьками и сосудами. Через структуры семенного канатика яичко снабжается кровью, в него входит артериальная кровь по артериям, и возвращается обратно по венам, рыхло оплетающим семенной канатик, венозная кровь (см. рис). Также через этот канатик по семявыносящему протоку выделяется и созревшая сперма, которая направляется на хранение в семенные пузырьки. Все структуры семенного канатика после мошонки входят в паховый канал, а затем и в брюшную полость.

Яички оплетают 3 группы вен, поэтому при перекруте семявыносящего протока возникает острое нарушение кровообращения, и застой вследствие блокады венозного оттока. В норме мошонка должна быть не только примерно симметричной, по причине одинакового размера яичек, но должен быть одинаковым и цвет ее кожи, и с правой, и с левой стороны, он немного темнее основного цвета кожа, вследствие специфической пигментации, которая регулируется работой половых гормонов. В норме на мошонке не должно быть никакого асимметричного покраснения, или потемнения кожи, особенно вместе с дискомфортом или болью. Эти признаки — показание для срочной госпитализации.

Когда же возникает перекрут яичка или семенного канатика? Согласно статистике, чаще всего это дети, подростки и юноши в возрасте от 10 до 16 лет. В некоторых случаях можно говорить о неполном перекруте, и эта патология также укладывается в этот возраст, чаще — от 12 до 15 лет.

По каким причинам происходит аномальное расположение структур яичка в мошонке?

Причины

Почему перекрут, который приводит к острой ишемии, а затем к инфаркту и некрозу яичка, происходит, в основном, в детском и юношеском возрасте? Потому, что у взрослых мужчин окружающие ткани яичка хорошо фиксированы к мошонке. Да, они могут смещаться, но «упруго возвращаются на место», и приходят в нормальное положение. Яичко взрослого мужчины не способно к свободному вращению внутри мошонки, а вот в молодом возрасте поворот, и вращение семенного канатика, всех сосудов, находящихся вместе с ним, выполнить гораздо легче. Эта ротация зачастую приводит к омертвению яичка и его придатков.

Гораздо чаще возникает односторонняя патология, а двусторонний перекрут встречается весьма редко, и обусловлен часто врожденной «гиперэластичностью» соединительной ткани. Если брать общую статистику, то примерно, в среднем встречается один случай госпитализации по этому поводу из 4-5 тыс. пациентов мужского пола. При этом можно считать, что, в основном, перекрут семенного канатика происходит чаще все же у детей, иногда даже еще – и до рождения.

О факторах риска и биомеханике перекрута

Каковы факторы риска развития перекрута? Кроме чрезмерной подвижности, и отсутствия нормальной фиксации яичка к полости мошонки, к ним можно отнести:

• состояние недоношенности малыша, которая, в конце концов, вызывает аномальный и неравномерный рост половых органов у ребёнка;
• слишком длинный семенной канатик;
• короткая мышца — кремастер, поднимающая яичко (см. рис выше);
• наличие паховой и мошоночной грыжи;
• избыточный рост внутрибрюшного давления и физическая нагрузка;
• травма мошонки;
• ношение очень тесного белья.

У молодых мужчин производящим фактором можно считать и половой акт, при котором происходит выраженное сокращение особой мышцы, или кремастера, которая поднимает яичко. В неврологии очень хорошо известен так называемый «кремастерный рефлекс», который относится к поверхностным.

В норме мышца, подтягивающая яичко, рефлекторно сокращаясь, приподнимает яичко вверх, и производит небольшое вращение, или физиологическую ротацию. Если яичко расположено невысоко, и его брыжейка достаточно короткая, то во время подъёма яичка оно успевает повернуться на не слишком большой угол, и это безопасно. А вот если у яичка брыжейка длинная, то его подвижность гораздо выше.

Поэтому при сильном и быстром сокращении этой мышцы поворот яичка и структур семенного канатика возможен на значительный угол. И если он превышает 180 градусов, но не превышает 360, то произойдет еще неполный перекрут семенного канатика. Но уже при этом возникает стойкое расстройство артериального и венозного кровообращения, появляются тромбозы в венозных структурах семенного канатика. Внутри оболочек яичка, а конкретно — в полости собственной оболочки накапливается транссудат, который носит «экстренный», или серозно-геморрагический характер. Все это приводит к развитию вторичной, воспалительной водянки яичка, или гидроцеле. Рассмотрим, как происходит перекрут, то есть рассмотрим патогенез патологической ротации, и его разновидности.

Каким бывает перекрут?

Существует две формы перекрута. В зависимости от того, поворачивается ли семенной канатик и яичко вместе с его оболочками, (или оболочки остаются на месте, а яичко поворачивается внутри собственной, влагалищной оболочки), выделяют вневлагалищную и внутривлагалищную форму ротации.

В первом случае (вневлагалищная форма) чаще страдают малыши до года, или даже ещё нерожденные дети, перекрут может произойти у них еще во внутриутробном периоде. Если это произошло, то после рождения малыша мошонка у него будет асимметричная, а внутри неё можно будет определить образование, похожее на опухоль, которая будет превышать размеры нормального яичка у младенца. Но эта форма перекрута встречается гораздо реже, чем внутривлагалищная.

А вот этот перекрут и возникает как раз у детей, и реже — у взрослых. Факторы риска, повторим — длинный семенной канатик в детском возрасте, сильная сократительная способность молодой кремастерной мышцы, а у взрослых эта способность постепенно уменьшается. Кроме того, внутривлагалищный перекрут возможен, поскольку яичко, а точнее, его придаток, слабее прикреплён изнутри к коже мошонки у молодых, чем у взрослых. Как же проявляется эта катастрофа в мошонке, и каковы ее симптомы и признаки?

Как проявляется перекрут?

Как говорилось выше, чаще всего всё-таки есть какие-то предпосылки. Ведь не просто так происходит ротация структур семенного канатика, или избыточное напряжение кремастера. Обычно на расспросе в приемном покое удается выяснить, что предшествовало клинике: или травма, или физическое напряжение.

Основной симптом перекрута семенного канатика — это острая, сильная боль с одной стороны мошонки, и боль настолько сильная, что вегетативные реакции могут привести даже к тошноте или рвоте. Эта неотложная ситуация может возникнуть где угодно и когда угодно. Человек во время перекрута может стоять, сидеть, лежать, и даже спать. Известно много случаев перекрута во время сна.

Обычно медленно развитие болезненности, в течение часов, или даже нескольких дней, вряд ли свидетельствует о перекруте, да, он может быть, но обычно такое медленное развитие проявляется неполным перекрутом, от 180 до 360 градусов. Никаких расстройств мочеиспускания, отсутствия мочи, и других дизурических явлений нет. Они с перекрутом не связаны, поскольку семенники лежат на значительном удалении от мочевыводящих путей.

Много информации дает простой осмотр мошонки. Вначале возникает припухлость, затем появляется покраснение, или гиперемия кожи, а затем изменяется и цвет кожи. Кожа мошонки темнеет, на стороне поражения, она чрезвычайно гиперемирована, отечна и болезненна, и вследствие боли мужчина не может найти удобное положение. При пальпации пораженное яичко обычно приподнято к верхнему краю в мошонке, поскольку перекрученный канатик значительно укорочен.

В некотором случае придаток располагается спереди от яичка, не на своём месте, появляется утолщение семенного канатика и возникают другие симптомы.

Как поставить диагноз

Несмотря на простоту клинической симптоматики, в некоторых случаях всё-таки возможны ошибки. Например, если у пациента раньше была тоже внезапная боль, которая потом самостоятельно исчезала, то это может помочь диагностировать предрасположенность к перекруту. Но в данной ситуации лучше «перебдить», чем «недобдить». Ведь уже через несколько часов после перекрута яичко некротизируюется (омертвевает), и погибает. Если врач решит, что это не перекрут, не острая ишемия и инфаркт, а всего лишь орхит, или воспаление, и начнёт лечить этот воспалительный, по его мнению, процесс консервативно, то всегда итогом будет потеря органа, то есть яичка.

Да, уролог всегда должен помнить о возможности наличия острого орхита и эпидидимита. Однако эти воспалительные состояния всегда имеют классические признаки воспаления. Это высокая температура мошонки, а иногда и лихорадка, то есть повышенная температура всего тела, гиперемия кожи мошонки, отёк и увеличение яичка, но при этом не будет его подтягивания кверху, и вряд ли будет иметься увеличение и утолщение структур семенного канатика.

Чрезвычайно быстро должна проводиться диагностика специфических инфекционных процессов. К ним принадлежит очень редкий бруцеллезный, туберкулёзный и более часто встречающийся гонорейный орхит и орхоэпидидимит. Экстренно должны выполняться нужные анализы, поскольку терять время на этапе сбора анамнеза уролог не имеет права.

Острая мошонка — это всегда необходимость выполнения экстренного оперативного вмешательства. Даже в том случае, если имеются все данные за острый эпидидимит у детей, то есть острое воспаление придатка, то необходимо применять активную хирургическую тактику, а не выжидание. При выжидании очень просто можно пропустить перекрут яичка. Такая активная тактика лечения хирургическим методом при воспалении приносит свои плоды уже более четверти века, она вполне оправдана мнением медицинского профессионального сообщества урологов: лучше выполнить несколько лишних операций, чем пропустить одну, которая позволит сохранить орган.

Когда можно с уверенностью сказать, что яичко погибло? Это время 24 часа и дольше с момента появления дискомфорта и острой боли, и наличие полного перекрута на 360 градусов и даже сильнее. Следует помнить, что:

• если до операции прошло не дольше 6 часов, то у врачей есть 90% и больше, что можно сохранить не только жизнеспособность яичка, но и его репродуктивную функцию;
• в срок от 12 до 24 часов этот показатель снижается в среднем, до 35-40%.

Нужно стараться, чтобы в любом случае оперативное вмешательство, обращение в стационар за неотложной урологической помощью должно быть произведено желательно не позже 6 часов от начала появления «острой мошонки», в противном случае прогноз для жизни яичка может быть неутешительным. Кстати, по МКБ-10 перекрут семенного канатика кодируется как N44 – это раздел болезней мужских половых органов (N40-N51), входящий в класс XIV болезней мочеполовой системы (N).

Лечение перекрута

Последовательность действий диагностической бригады и хирургов при этой патологии очень проста, и полностью подчиняется правилам алгоритма. Перед операцией проводится ультразвуковая допплерография, целью которой является выявление кровотока в яичке. Так, на рисунке ниже, в оболочке есть еще сосуды, а в паренхиме кровотока нет. Яичко погибло.

Если ниже места перекрута отсутствует сосудистая пульсация и отсутствует кровоток, длительность симптомов составляет более суток и степень перекрута 360 градусов, то яичко погибло. Пациенту выполняется орхоэпидидимэктомия. Удаляется содержимое пораженной половины мошонки.

Ниже на сонограмме левое яичко увеличено, справа (RT) кровоток есть, а слева (LT) – его нет.

Если во время экстренной ревизии органов мошонки обнаруживаются признаки жизнеспособности яичка, то выполняется органосохраняющая операция, репозиция, то есть возврат яичка в необходимое положение, и орхипексия, то есть подшивание его оболочек к мошонке, во избежание рецидива перекрута.

Для того чтобы принять такое решение, необходимо оценивать цвет оболочки. Если цвет вишневый, то орган жизнеспособный, а если при этом еще и наблюдался неполный перекрут, на 180 градусов, и время не более 6 часов, то при таких максимально обнадеживающих признаках выполняется открытая деторсия, то есть раскручивание структур канатика.

При этом если речь шла о перекруте правого органа, то его вращают по часовой стрелке, и наоборот. В случае наличия транссудата, его эвакуируют, края влагалищной оболочки сшивают, для предупреждения развития вторичного гидроцеле. Затем яичко фиксируют к срединной перегородке мошонки. В случае некроза и удаления яичка после оперативного вмешательства оставляют дренаж, а для профилактики присоединения вторичной инфекции, и развития вторичного орхита или орхоэпидидимита единственного яичка назначают курс антибиотиков. Лечение перекрута семенного канатика яичка – это очень быстрая последовательность действий, в которой счет времени буквально идет на часы.

Последующая жизнь

Непосредственно после оперативного вмешательства, и через несколько дней после него пациент может ощущать дискомфорт, или даже болевые ощущения. Причём неважно, был ли у него удалён этот орган как следствие некроза, или яичко сохранено, может быть некоторый дискомфорт. Поэтому может понадобиться прием обезболивающих лекарственных препаратов, которые относятся обычно к группе нестероидных противовоспалительных (НПВС). Обычно – это ибупрофен, нимесулид, кеторолак,

По рекомендациям хирурга важен приём антибиотиков для профилактики присоединения инфекции. Иногда антибиотики назначаются и в случае, если яичко оказалось живым. Например, если у пациента есть хронический пиелонефрит, или другие заболевания, отягощающие воспалительный анамнез.

Особенно речь об антибактериальный поддержке современными препаратами будет актуальной в том случае, если всё-таки был некроз тканей, омертвение яичка, операция была расширенной с удалением, а время до обращения к хирургу превысило сутки.

После операции необходимо избегать физической нагрузки, подъема тяжестей с повышением внутрибрюшного давления в течение нескольких недель. Особенно следует следить за своими ощущениями, и при появлении любого дискомфорта, или, тем более, болезненности необходимо срочно обращаться к лечащему урологу.

Обычно наложенные швы никогда не беспокоит пациента, поскольку они находятся не снаружи, а внутри. Если у пациента удалось сохранить яичко, то в первое время после операции оно может стать немножко меньше, поскольку всё-таки оно пострадало, и была подвергнуто резкому обеднению кровотока, вследствие ишемии. Как изменятся его размеры в будущем, в каждом отдельном случае предсказать невозможно. Возможно, оно увеличится в размерах, или останется таким же небольшим. Ясно можно сказать только одно, что если было произведено удаление погибшего яичка, то здоровое может, и даже должно увеличиться, вследствие компенсаторной гипертрофии, чтобы лучше выполнять функцию «за двоих», и это нормально.

Практически всегда перекрут семенного канатика происходит в том возрасте, когда дети ещё «впереди». Очень редко перекрут происходит после 30, 40 и тем более 50 лет, в таком случае причинами бывают избыточная растяжимость соединительной ткани, например, известный синдром Элерса-Данлоса, хотя это очень редкая патология.

Профилактика

Поэтому, несмотря на тот факт, что и гормональная функция, делающий человека мужчиной, и функция синтеза сперматозоидов вполне может обеспечиваться одним яичком, необходимо принимать соответствующие меры предосторожности. Нужно помнить, что резерва больше нет, и надо очень беречь единственный оставшийся орган. Это означает, что желательно избегать агрессивных спортивных мероприятий, а если участвовать в них, то всегда защищать область мошонки соответствующей ракушкой.

Также следует избегать переохлаждений, и всегда обращаться за медицинской помощью, если есть какой-либо дискомфорт, объёмное образование, ощущение боли или изменение цвета кожи в области мошонки.

В том случае, если существуют явные зрительные изменения, то можно установить и косметический протез яичка. Протезирование лучше производить, когда человек уже достиг половой зрелости, и размер яичка, которое функционирует, уже не увеличивается, и остается постоянным. В таком случае можно установить полимерный, твёрдый, мягкий или даже силиконовый протез. Такое оперативное вмешательство уже относится к косметическим, или реконструктивно-пластическим. Его выполняют отдалённо. Его нужно проводить не ранее, как через несколько месяцев после проведения неотложной хирургической операции по поводу перекрута.

Источники

1. Тактика лечения больных при перекруте яичка. С.Н. Калинина, В.Н. Фесенко Урологические ведомости, 2019
   ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург;
2. Абоев З.А. Острые заболевания органов мошонки. Клиника, диагностика и лечение: Автореф. дис.…канд. мед. наук. – М., 2001.