Лапароскопическая миомэктомия: Определение, Лапароскопическая хирургия, Технические особенности, Реабилитация, Достоинства и недостатки

В нашей статье, сегодня мы обсудим очередное достижение современной медицины – удаление миомы матки лапароскопическим методом.

Определение

Что такое миома матки?

Миома матки – пожалуй, самая распространенная доброкачественная опухоль, которая встречается в женском организме. Можно смело сказать, что у женщин старше 40-45 лет, у каждой второй-третьей пациентки, при тщательном обследовании можно выявить узлы миома – от самых минимальных  размеров до огромных.

Миома – это опухоль из мышечной стенки матки, содержащая в своем составе мышечные и соединительнотканные клетки. Это доброкачественная опухоль, которая практически никогда не превращается в рак, однако, в ряде случаев, склонна к крайне быстрому росту до больших размеров. В медицине нередки случаи удаления опухолей весом более 10 килограммов!

Рис. — Миома матки огромных размеров. (Осторожно! Рис. содержит шокирующий контент).

Но такие случаи все же встречаются реже, чем узлы средних и небольших размеров – 1-5 см в диаметре. Именно с такими узлами, именуемыми миомой матки небольших размеров, сталкиваются гинекологи, в том числе оперирующие хирурги.

Опухоли малых размеров мало влияют на качество жизни пациентки, многие из них случайно узнают о них, при прохождении УЗИ малого таза. Быстро растущие миомы, большие опухоли, разумеется, не могут не беспокоить пациентку, поэтому подлежат лечению, в том числе и хирургическому.

Рис. — Миома матки

Еще несколько десятилетий назад миоматозные узлы удалялись путем полостной операции. Она носит название консервативная миомэктомия. Для этого делался разрез внизу живота, слой за слоем вскрывалась передняя стенка живота. С матки удалялись узлы – как с наружной поверхности, так по мере необходимости, вскрывалась стенка и удалялись более глубоко лежащие опухоли. Далее на матку и на разрезанные ткани накладывались швы и операция была завершена. Такая операция, разумеется, с успехом производится и сегодня, но появились альтернативные варианты лечения.

Лапароскопическая хирургия

Однако технологический прогресс не стоит на месте, методы лапароскопической хирургии широкими шагами входят в гинекологию. Этот метод впервые был применен еще в начале 20 века. С тех пор, постоянно совершенствовались хирургические доступы, техническое обеспечение, шовные материалы и техники накладывания швов.

Помимо общей абдоминальной хирургии, метод пришел и в гинекологию и стал очень широко использоваться для лечения спаечной болезни, внематочной беременности, опухолей и кист яичников, а также и определенных видов и форм миомы матки – лапароскопическая миомэктомия. Рассмотрим более подробно данный вид операции.

Рис. — Схематичное представление лапароскопической операции

Для ее исполнения необходимы:

• Троакары – острые клинки, которыми делаются отверстия в передней стенке живота.
• Проводники – металлические трубки, которые вставляются в место проколов. Через них в полость живота и малого таза проводят манипуляторы.
• Манипуляторы – непосредственно инструменты с длинными ручками, которыми, в дальнейшем, будет работать врач. Они представляют собой щипчики, ножницы, электрические ножи, коагуляторы и прочие.
• Источник света – обязательное условие производства лапароскопии – он проводится в отдельный прокол и проводник.
• Камера – как правило, сочетается с источником света и передает изображение из полости живота на экран.

Рис. — Проведение лапароскопической операции

Лапароскопическая операция требует от врача большого опыта, умения, ловкости, поскольку работать приходится «на расстоянии», в узком пространстве, аккуратно перемещая ткани при помощи манипуляторов. Особого умения и ловкости требует наложение швов на ткани – об этом моменте мы еще поговорим, когда будем обсуждать нюансы удаления миомы матки лапароскопическим методом.

Показания и ограничения

Сразу надо разобраться с тем, что далеко не каждая пациентка с миомой является кандидатом на лапароскопическую миомэктомию. Для этой операции существуют достаточно строгий перечень показаний и ограничений:

1. Расположение узла.

Рис. — Схематичное изображение узла, который подходит для выполнения лапароскопической миомэктомии – узел незначительно прорастает стенку матки и, в большей степени, стремится расти наружу – в сторону брюшной полости.

Рис. — Схематичное изображение идеального для лапароскопического удаления узла – он на длинной ножке, полностью растет в сторону брюшной полости.

Узлы, которые, в большей степени, растут в сторону полости матки или полностью находящиеся в полости матки – так называемые субмукозные узлы, не подходят для лапароскопических операций – их предпочтительнее удалять путем гистерорезектоскопии.

2. Размер узла. Поскольку все действия при лапароскопии ограничены размерами проколов и диаметром манипуляторов и проводников, поэтому размеры удаляемых опухолей имеют огромное значение! Ограничением для производства операции лапароскопическим путем, являются размеры узлов более 5 см.
3. Предшествующий гинекологический анамнез – большое значение имеет история жизни пациентки. Очень часто еще относительно молодые женщины, имеют за плечами внушительный перечень операций на органах малого таза, соответственно, у пациентки может быть ряд ограничений для лапароскопии. К такого рода ограничениям относят спаечный процесс, нарушение анатомии органов малого таза после предыдущих операций — выполнить малоинвазивную операцию, в таком случае, невозможно – приходится делать большой разрез.
4. Репродуктивные планы пациентки. Это еще один важнейший фактор, определяющий, какой вид миомэктомии избрать. Казалось бы, выбор очевиден – у молодых нерожавших пациенток стоило бы выбирать наименее травматичный, малоинвазивный способ, то есть лапароскопию. Однако — это распространенное мнение ошибочно. Молодым женщинам, которые после удаления узлов планируют беременность, необходимо очень и очень надежно ушить стенки матки после удаления узла. При лапароскопии для остановки кровотечения и коагуляции ложа бывшего узла используют металлические клипсы, особые шовные материалы или просто электрическую коагуляцию тканей. Эти методы категорически не подходят для матки, из которой, в дальнейшем, планируется рождение ребенка. Такую матку необходимо ушить качественно – ручными швами в несколько рядов, а это выполнимо только при широком операционном доступе – то есть «по старинке», путем консервативной миомэктомии. В случае некачественного ушивания ложа, во время беременности и родов, возможны разрывы матки по рубцу, а это очень опасное и грозное осложнение. Именно поэтому беременность после лапароскопии миомы матки представляет собой ситуацию, требующую особого контроля и такая беременная выделяется в группу высокого риска.

Рис. — Так выглядит качественный ручной шов на матку после удаления узла. После такой операции спустя шесть месяцев смело можно пробовать беременеть. (Осторожно! Рис. содержит шокирующий контент)

5. Прочие нюансы, способные ограничить использование лапароскопии. Самым распространенным из них, является ожирение пациентки – иногда бывает, что длины манипуляторов и троакаров не хватает, из-за толщины подкожной жировой клетчатки. Реже случаются особенности, ввиду которых невозможно нагнетание газа в брюшную полость – например, дыхательная недостаточность, особенности развития легких, операции на диафрагме и прочие.

Технические особенности

Как правило, наиболее всего человека пугает неизвестность. Чтобы рассеять эти страхи, подробно опишем, как удаляют миому матки лапароскопически.

1. С утра операции пациентка не ест и не пьет, чтобы быть строго натощак. Производится очистительная клизма – при опорожненном кишечнике врачу куда удобнее работать на органах малого таза.
2. Накануне с пациенткой беседует врач-анестезиолог, чтобы определиться с тактикой дачи ей наркоза. Как правило, при лапароскопических операциях используют интубацию трахеи и внутривенный наркоз – комбинации препаратов.
3. Полость живота наполняют инертным газом, чтобы создать максимальный объем – так врачу куда легче работать. Газ расправляет складки и карманы полости таза и брюшной полости, создавая пространство для манипуляций.
4. Используя троакары, делают отверстия в передней стенке живота, куда потом проводят манипуляторы и камеру с источником света.
5. Врач совершает все необходимые манипуляции, удаляет доступные узлы, коагулирует источники кровотечения, ушивает ложе. При производстве лапароскопической миомэктомии, у относительно молодой женщины без репродуктивных планов, ей целесообразно единомоментно выполнить и перевязку маточных труб – стерилизацию. Это делается для того, чтобы избежать нежелательной и опасной для женщины беременности.
6. Инструменты извлекаются, на подкожную клетчатку и кожу накладываются единичные швы. Анестезиолог будит женщину. Операция окончена.

Реабилитация

Многих пациенток интересует, как проходит послеоперационный период лапароскопии миомы матки. Он однозначно короче и безболезненнее, нежели после традиционной консервативной миомэктомии – в этом одно из главных достоинств лапароскопических операций.

В среднем, полное выздоровление, наступает уже спустя 10-14 дней после операции. В странах СНГ больничный, после лапароскопии миомы матки, в среднем занимает около 10-15 дней. Из них пациентка около 3-7 дней находится в стационаре, остальные – дома, под наблюдением врача женской консультации.

Для сравнения, во всех странах Европы, США, Канады эти сроки куда короче – не более 5-7 дней, из которых срок нахождения в стационаре максимально ограничен – 1-3 дня. Хорошо это или плохо – сказать трудно. Одно известно точно – чем раньше пациентка встанет и вернется к нормальной активной жизни – тем меньше у нее риск тромбозов и спаечной болезни.

Реабилитационные мероприятия включают в себя:

1. Уход за швами. Этот процесс после лапароскопии совершенно не сложен – швы очень маленькие, заживают очень хорошо. Единственный нюанс – наиболее плохо заживает шов в пупке – он чаще других мокнет и воспаляется, поэтому его необходимо чаще сушить и обрабатывать. На 5-7 день снимается шовный материал.
2.  Ранняя мобилизация пациентки – ранний подъем с кровати крайне важен для профилактики тромбоэмболии, а щадящие малоинвазивные лапароскопические операции, как нельзя более подходят для ранней активации пациенток.
3. Витаминотерапия – помимо адекватного питания в послеоперационном периоде, можно принимать комплексные витамины, добавки для стимуляции иммунитета, улучшения заживления и поднятия общего тонуса.
4. Противоспаечная терапия – комплекс мероприятий для профилактики образования спаек в малом тазу. Сюда входит ранняя двигательная активность, прием ферментных препаратов (Лидаза, Лонгидаза и прочие), противовоспалительных препаратов, физиолечение (ультразвук, магнитотерапия, электрофорез).

Достоинства и недостатки

В этом пункте мы постараемся четко разграничить плюсы и минусы лапароскопической миомэктомии.

Начнем с плюсов:

1. Великолепный косметический эффект. Три небольших – до 2 см – разреза, один из которых «спрятан» в пупке – прекрасная альтернатива продольному или поперечному разрезу на животе.
2. Короткий и безболезненный реабилитационный период – почти вдвое короче, чем после аналогичных операций полостным доступом.
3. Значительно меньшее количество послеоперационных осложнений типа нагноения швов, гематом, спаечной болезни, тромботических осложнений.

Но существует перечень и весомых минусов:

1. Невозможность удаления узлов больших размеров.
2. Невозможность использования лапароскопии у женщин, планирующих далее беременеть и рожать, ввиду невозможности качественного наложения шва на стенку матки.
3. Невозможность использования методики при выраженной спаечной болезни и нарушении анатомии органов малого таза.
4. Значительно большая продолжительность операции и, соответственно, наркоза. Об этом моменте, далеко не всегда задумываются не только пациентки, но и даже врачи. Опытный хирург при полостной операции может выполнить консервативную миомэктомию за 20-30 минут. В аналогичных условиях, лапароскопия займет не менее часа – а это пребывание пациентки в наркозе и, соответственно, риск его осложнений и последствий.

Заключение

В любом случае, решение о том или ином методе лечения миомы матки принимает врач или консилиум врачей. Разумеется, учитывается мнение и самой женщины, включая ее репродуктивные планы и иные пожелания.

Источники

1. «Гинекология» Г.М. Савельева и В.Т. Бреусенко, 2007 год.
2. «Гинекология» Дуда В. И., 2004 год.
3. «Руководство по оперативной гинекологии» В. И. Кулаков, 1990 год.