Содержание
Общеизвестно, что человек — существо терпеливое. Многие недели и даже месяцы, он может терпеть боль в суставах, не обращать внимания на постепенное ухудшение зрения, спокойно наблюдать за появлением лишнего веса. Но если внезапно, среди полного здоровья, возникает примесь крови в моче, то обычно у человека возникает серьёзное беспокойство или даже паника. Человек так устроен, что хроническое заболевание внутренних органов и даже боль, он переносит спокойно, но любое появление крови расценивается, и совершенно справедливо, как непосредственная угроза жизни. Если кровь в моче, то к кому идти? И прежде, чем рассказать об этом, нужно понять, почему идет кровь с мочой, а в тяжелых случаях – и кровь вместо мочи. Поэтому этот материал посвящен довольно часто встречающейся проблеме – гематурии.
В переводе с греческого языка «гематурия» — это просто кровь в моче, и не более того. Но данное определение не такое простое. В одних случаях, кровь можно увидеть невооруженным взглядом, в других — ее следы могут быть совершенно незаметны. Поэтому медицинская наука определяет гематурию, как:
- наличие крови в моче, (что заметно самому больному);
- выделение эритроцитов, то есть красных кровяных телец вместе с мочой.
Во втором случае потеря крови является незначительной, цвет мочи при этом существенно не изменяется. Для этого существует другой термин – эритроцитурия. Заметна она только лишь при специальном исследовании — при микроскопии осадка мочи. Он получается после ее центрифугирования в лаборатории, когда тяжелые элементы (клетки, цилиндры) оседают на дно под влиянием ускорения и концентрируются в слое мочевого осадка.
Гематурия — это достаточно часто встречающийся феномен. По современным данным, хотя бы раз в жизни, эпизод гематурии, в любой форме, был у каждого человека из двадцати пяти взятых произвольно людей, что составляет 4%, в среднем, в популяции. При этом нужно помнить, что речь идет о развитых странах, когда человек может не только довольно быстро обратиться с этой проблемой к врачу урологу, но и воспользоваться услугами лаборатории. Если же иметь в виду слаборазвитые страны Африки, где медицинская помощь, зачастую, практически отсутствует, то частота встречаемости гематурии будет намного выше. У детей гематурия возникает реже – в 2%. У пожилых и стариков возникают жалобы, на наличие крови в моче, в пять раз чаще.
Важно понимать, что с точки зрения медицины гематурия — это не болезнь, также как не может быть болезнью и диагнозом боль в животе. Есть синдром гематурии, то есть совокупность признаков, которые помогут выставить диагноз. На начальной стадии работы с пациентом, когда врач проводит расспрос и осмотр, ему очень важно обратить внимание на все подробности, которые сообщит пациент. Иногда, он не может сказать ничего конкретного, но обычно все же удается кое-что выяснить, и напасть на «след».
Виды гематурии
Прежде всего, как говорилось выше, кровь можно увидеть в моче невооруженным взглядом. В таком случае, данное состояние называется макрогематурией или «большой гематурией». Если же, у пациента, клетки крови (эритроциты) видны в моче только под микроскопом, то такое состояние называется микрогематурия или эритроцитурия. В норме, в поле зрения стандартного лабораторного микроскопа, не должно быть больше двух эритроцитов, а если в поле зрения, всегда при движении предметного стекла, появляется более трех эритроцитов, тогда лаборант имеет право поставить диагноз микрогематурии.
При проведении анализа по Нечипоренко, диагностировать микрогематурию можно тогда, когда количество эритроцитов превышает одну тысячу штук в 1 миллилитре мочи. Существуют очень простые методы, которые помогут, не прибегая к сложным способам, определить источник кровотечения. Для этого применяется так называемая трехстаканная проба.
Проба «Три стакана мочи»
Трехстаканная проба проводится очень просто. У пациента, вся вытекающая моча собирается в три порции. Предварительно на емкости для мочи обязательно наносят маркировку, чтобы, впоследствии, не перепутать порции.
Первый стакан подставляют под самое начало струи, средняя порция собирается во второй стакан, а когда пациент чувствует, что акт мочеиспускания подходит к концу, нужно успеть подставить под остаточную струю мочи третий стакан, чтобы в него собрались последние капли. После этого, содержимое всех трех стаканов сдаётся в лабораторию, и после визуального изучения, центрифугирования и микроскопии осадка можно получить следующие результаты:
- Если моча с кровью преимущественно находится в первом стакане, то это значит, что у пациента в начале мочеиспускания кровь, а в остальных порциях, ее существенно меньше. Такое состояние называется инициальной или начальной гематурией. Чаще всего в этом виновата уретра или мочеиспускательный канал. Ведь струя мочи вымывает из уретры всё, что там скопилось за несколько часов. В этом виновато воспалительное поражение уретры, хронический и эрозивный уретрит, папилломатоз или рак в стадии распада. В некоторых случаях, инициальная гематурия может возникать после катетеризации жестким катетером, если стенки уретры были немного травмированы.
- Кровотечение при мочеиспускании, когда большая часть крови или эритроцитов попадает в последнюю порцию, называется терминальной гематурией. В последнюю порцию, сливается весь остаточный осадок, который обычно скапливается на дне пузыря или в области его шейки. Поэтому если кровь появляется в конце мочеиспускания, то чаще всего причиной будет кровотечение из мочевого пузыря, также такое состояние сопровождает патологический процесс в предстательной железе.
Следует сразу сделать очень важное замечание. Трехстаканная проба является очень чувствительной для мужчин, в связи с большой длиной мужской уретры. У женщин, мочеиспускательный канал заметно короче и различить, зачастую, инициальную и терминальную гематурию довольно сложно. Эта проба, применяемая у женщин, имеет более значительную погрешность в ряде случаев.
Если и в первом, и в последнем стакане следы крови в моче есть, а в средней пробе ее меньше – это часто свидетельствует о поражении начальных отделов уретры в простатическом отделе. Вначале, струя «промывает» область простаты, затем моча идет под напором, уже по относительно очищенной слизистой, а при снижении ее скорости в конце мочеиспускания, вновь начинает «подкравливать». Поэтому кровь после мочеиспускания у мужчин, требует полноценного обследования, в первую очередь, простаты.
О чем говорит кровь в моче, если она во всех трех порциях? Такое состояние в урологии называется полной или тотальной гематурией. Чаще всего, именно тотальная гематурия и проявляется в виде макрогематурии, видимой простым глазом. Обычно в этом виноваты верхние отделы мочевыводящих путей. Это может быть почечная гематурия. Источником, чаще всего, бывает чашечно-лоханочная система, собственно паренхима почки, где располагаются почечные клубочки, канальцев и собирательные трубочки.
Почечное кровотечение может быть значительным, а может — и очень умеренным, и именно при этой локализации в моче, появляется много не свежих, а выщелоченных эритроцитов, поскольку они проделывают долгий путь по мочевыводящей системе. О чем говорит, если кровь в моче – из уретры? Если она из мочеиспускательного канала, и особенно из его дистальных отделов, то эритроциты под микроскопом, будут свежие и контрастные, поскольку они мало соприкасались с мочой и не инкубировались в ней, в течение нескольких часов, как при тотальной гематурии.
Наконец, при долгом нахождении крови в мочевом пузыре, моча также равномерно будет окрашена. В некоторых случаях, можно заподозрить источник кровотечения, если присутствуют сгустки крови в моче. Если эти сгустки полностью бесформенные, чаще всего, в этом «виноват» мочевой пузырь. А если сгустки похожи на червячков, то они образовались в мочеточнике, «запомнили» его форму, и «смылись» в пузырь, а оттуда – и в стакан. Кровавые червячки – верный признак того, что кровь из мочеточника.
Несмотря на свою простоту, трехстаканная проба является довольно информативной, на начальном этапе диагностики. Она позволяет предварительно понять, что означает, если в моче кровь, и из каких отделов, примерно, она может взяться. Но всё же, откуда в моче кровь? Каковы причины развития гематурии? Выше уже немного было сказано о некоторых диагнозах, попробуем систематизировать эти знания.
Причины
Откуда берется кровь в моче? Могут ли к ней приводить не только непосредственные источники в мочевыводящих путях? Оказывается, могут. Гематурия наблюдается при целом ряде заболеваний и состояний, не связанных с выделительной системой.
Поэтому, для удобства понимания и диагностики, выделяется гематурия, в которой виноваты почечные клубочки и, так называемая, внеклубочковая форма. Если речь идет о клубочковой гематурии, это свидетельствует о плохой работе почечного фильтра, при которой эритроциты, в большом количестве, «проскакивают» из крови в мочу, благодаря различным нефрологическим заболеваниям. Самые маленькие клетки на рисунке ниже – эритроциты.
Клубочковая гематурия не имеет никакого отношения к урологии и никакого источника кровотечений, при этой форме вообще не существует, поскольку кровотечения, а также повреждения сосудов и слизистых оболочек нет. В этом случае, плохо работает почечный фильтр. Такое состояние вызывают острый гломерулонефрит, криоглобулинемия, тяжело протекающая системная красная волчанка и другие заболевания соединительной ткани.
Вторая разновидность гематурии (как называется вторая разновидность гематурии?), которая не связана с клубочками, но также и не связанная с мочевыводящей системой, развивается при различных заболеваниях крови — лейкозах, при гемофилии и серповидноклеточной анемии, при болезнях почечных сосудов.
Чаще всего, причиной появления крови в моче, являются не болезни с нарушением фильтрации, а источники самого настоящего кровотечения. Это травма уретры и пузыря, мочекаменная болезнь, гидронефроз, злокачественное новообразование простаты, аденома и другие причины.
Какие методы диагностики, помогают врачу разобраться в причинах «кровавой» мочи, кроме хорошей, но относительной трехстаканной пробы?
Диагностика
Прежде всего, врачу следует различить гематурию от так называемой уретроррагии. При гематурии кровь выходит во время мочеиспускания, а при уретроррагии, из мочеиспускательного канала, кровь выделяется вне всякой связи с выделением мочи. В зависимости от тяжести состояния и размеров источника кровотечения, кровь вместо мочи, в любое время, может капать или отделяться тонкой струйкой.
Такое состояние является очень опасным, и даже не столько в плане развития геморрагической анемии или острой кровопотери, как в связи с прогнозом. Ведь при этом, чаще всего, речь идет о злокачественном новообразовании уретры в стадии распада, о серьезной травме, или о наличии в уретре застрявшего камня. И если травма и камень – состояния курабельные, то есть вполне устранимые, то раковая опухоль, в стадии распада, всегда опасна отдаленными метастазами.
Как только врач выяснил, что спонтанного и самостоятельного выделения крови из уретры у пациента нет, необходимо определить, существует ли настоящая гематурия в моче или речь идёт о двух других феноменах:
- гемоглобинурия;
- миоглобинурия.
Что это за состояния, и какая между ними разница? Ведь диф. диагноз при синдроме гематурии, должен учитывать и похожие состояния.
Гематурия, гемоглобинурия, миоглобинурия
На самом деле, несмотря на кажущуюся сложность и загадочность терминов, объяснение является довольно простым.
Что такое гематурия? Это кровь в моче или целые красные кровяные тельца — эритроциты. В том случае, если речь идет о гемоглобинурии, то клеток крови в моче не выявляется. В моче находится гемоглобин, который содержался в эритроцитах, а самих клеток в моче нет, эритроциты «лопнули». Такой аморфный гемоглобин может окрашивать мочу в красноватый цвет, но она при этом довольно часто бывает прозрачной.
Такая гемоглобинурия свидетельствует о том, что какая-то часть крови гемолизирована, и возможно, еще в общем кровотоке, и гемоглобин прошел сквозь почечный фильтр. Гемолиз может развиться при различных тяжелых отравлениях, когда в организм попадает гемолитические яды. Примером может служить укус ядовитых змей, отравление свинцом, бензолом, соединениями мышьяка.
Миоглобинурия — это состояние, при котором в мочу попадает главный белок, содержащийся в мышцах (миоглобин). Такая моча обычно имеет красный или буроватый оттенок. Никакой связи между миоглобинурией и мочеиспусканием с кровью нет. Этот белок поперечно-полосатой мускулатуры обычно проникает в мочу при тяжелых травмах, разрывах мышц и, особенно, при краш-синдроме (синдром длительного раздавливания).
Мышцы, длительно находящиеся под большой нагрузкой с нарушением кровообращения, при снятии этой нагрузки и внезапно восстановленном кровотоке, отдают в кровеносное русло большое количество распавшегося белка. Это состояние является опасным, поскольку миоглобин очень сильно «засоряет» почечные клубочки, и у пациента, которого извлекли, например, из-под завалов при землятресении, может развиться острая почечная недостаточность, но какая-то часть миоглобина, успевшего проникнуть в мочу, окрасит ее в характерный цвет.
Когда исключены эти состояния, необходимо задать пациенту вопросы о характере его питания. Иногда, бывают курьезные случаи, когда люди, несколько дней питавшиеся свеклой, принимавшие экстракт сенны или нитроксолин (то, что окрашивает мочу в красноватый цвет), в панике спешат к урологу с жалобой на наличие крови в моче. Но, на самом деле, никакого отношения к мочеиспусканию с кровью такая транзиторная (преходящая) окраска мочи не имеет, что очень просто устанавливается микроскопией осадка мочи.
После того как с помощью трехстаканной пробы установлен характер гематурии, необходимо максимально точно выяснить, сопровождают ли гематурию какие-либо боли. Существуют классические сочетания. В том случае, если вначале появляется сильная боль по типу почечной колики, а потом во время мочеиспускания выходит кровь, то это очень характерно для продвижения камня при мочекаменной болезни, при их локализации в мочеточниках или лоханках.
Если гематурия не сопровождается никакой болью, это может говорить о различных опухолевых процессах в почках и мочеточниках.
Урологи знают одно простое правило: при мочекаменной болезни — вначале боль, а затем кровь, а при опухолях почки — вначале кровь, а потом, спустя некоторое время, появляется приступ боли, когда сгустки крови привели к закупорке мочеточника.
В том случае, если появление крови в моче связано с развитием различных дизурических расстройств, таких как частые и болезненные мочеиспускания, чувство жжения или дискомфорт в уретре, то это очень часто свидетельствует о наличии цистита, также как и императивные позывы к мочеиспусканию. Кровь в мочевом пузыре может быть и при злокачественном новообразовании. Однако рак мочевого пузыря, очень часто сопровождается появлением тупой и постоянной боли внизу живота. Сочетание этих симптомов — боль, дизурия и кровь в моче, особенно, у лиц среднего и пожилого возраста, должны насторожить уролога, в отношении онкологической патологии. Стадии рака мочевого пузыря показаны ниже. Понятно, что массивная кровопотеря, будет намного выше на поздних стадиях. (рисунок ниже это стадии чего-то, а не кровь в мочевом пузыре)
При этом опытный врач всегда помнит о том, что не всегда тяжесть заболевания обязательно будет прямо пропорциональна степени гематурии. В некоторых случаях, запущенные формы рака, сопровождаются слабым выделением крови с мочой, а банальная травма уретры, может приводить к сильной гематурии.
К сожалению, в этой короткой обзорной статье, нельзя полностью привести все этапы дифференциальной диагностики. Но обязательно нужно указать, что врач должен обращать внимание на наличие геморрагической сыпи у пациента, на наличие отеков и повышение артериального давления, на признаки хронических заболеваний суставов, на наличие анемии, изменений общего и биохимического анализа крови. Всем пациентам обязательно необходимо провести пальцевое исследование: мужчинам — ректальное для оценки простаты, а женщинам – вагинальное, также проводится осмотр наружного отверстия уретры, назначаются соответствующие анализы.
Врач обязательно оценивает характер эритроцитов в моче. Если они не изменены, данный нюанс, скорее всего, говорит об урологической патологии, а если они выщелоченные – это свидетельствует о нефрологических болезнях. Если в анализе мочи существует большое количество лейкоцитов и гноя, необходимо, в первую очередь, подумать о простатите, пиелонефрите и других инфекциях мочевыводящих путей.
Из методов инструментальной диагностики, самым первым, который предстоит пациенту, является ультразвуковое исследование. Проводится комплексная оценка состояния почек, лоханок и чашечек, мочеточников, мочевого пузыря. На УЗИ могут быть заметны кисты и опухоли, камни, патология предстательной железы. Также, благодаря ультразвуковому исследованию, можно хорошо рассмотреть стенки мочевого пузыря и его содержимое. Ниже, очень хорошо видна опухоль, которая развилась в мочевом пузыре.
В урологической клинике, пациентам, обязательно, проводится цистоскопия, а также другие методы исследования. У плановых пациентов — это внутривенная урография, ангиография, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография. Если моча с кровью, что делать? Каково лечение гематурии?
Лечение
По существующим стандартам, уретроррагия и макрогематурия — это показания к госпитализации пациента в хирургический стационар, где находится урологическая клиника, иногда, даже по экстренным показаниям. Целью такой госпитализации будет являться консервативная терапия, направленная на предотвращение возможной кровопотери, остановку кровотечения и обследование. В том случае, если будет доказано наличие внеклубочковой гематурии, то необходимо лечение основного заболевания. Но гораздо чаще источником кровотечения являются травмы, опухоли, мочекаменная болезнь и другие урологические причины. В этом случае, назначаются кровоостанавливающие препараты, витамины, препараты кальция, этамзилат, в тяжелых случаях – переливание одногруппной плазмы крови или проводят необходимое оперативное вмешательство.
В заключение, следует сказать, что «лечение мочи с кровью» никогда не заканчивается на фактической остановке кровотечения. Определенная категория людей, задает в поисковике такие запросы, как, например, «лечение гематурии народными средствами» или «кровь в моче лечение препараты», что является довольно неграмотным. Такие запросы совершенно бессмысленны. Кроме того, они очень вредят тем, кто их задал, так как свидетельствуют о том, что пациент не знает причины развития патологии и желает вылечить только симптом, который может быть проявлением травмы, рака, воспаления, мочекаменной болезни или системной патологии. Нужно понимать, что только срочная консультация врача-уролога, позволит ответить на эти вопросы.
