Чаще всего врачи урологи в повседневной практике сталкиваются с недержанием мочи, которое бывает вызвано разными причинами, начинает от психологических и заканчивая возрастными, связанными со слабостью сфинктеров.
Но встречается и обратная ситуация: задержка мочеиспускания, которая почти всегда бывает острой. Острая задержка мочи — это неотложная ситуация в урологии, и необходимо принимать срочные мероприятия по эвакуации урины. Промедление грозит разрывом мочевого пузыря, и возникновением мочевого перитонита.
Задержка мочи называется ишурия. Этот термин применяется и в урологии, и в неврологии, например, «парадоксальная ишурия». Так называют состояние, когда при полном пузыре существует неконтролируемое подтекание урины. Это бывает при неврологической патологии, и является одной из форм так называемого нейрогенного мочевого пузыря.
Но в урологии обычно имеет место острая задержка мочеиспускания классического вида. Это значит, что ничего не подтекает, и пациент не имеет никакой возможности нормально самостоятельно помочиться, несмотря на сильные позывы.
Такой застой мочи может возникнуть совершенно спонтанно, без всяких предвестников, или появиться вследствие различных урологических заболеваний и дизурических расстройств.
Наиболее часто ишурии предшествуют такие жалобы, как ощущение неполного опорожнения пузыря, частое мочеиспускание либо затруднённое. Одним из грозных предвестников наступления ишурии является тонкая и вялая струя при имеющихся сильных позывах.
Классификация ишурии
В классификации ишурии нет никаких сложностей. Урологи различают как острую, так и хроническую форму. Острая — это наиболее опасная задержка мочи относительно разрыва тканей пузыря. У пациента возникают сильные позывы, пузырь чрезмерно переполнен, и появляются резкие, распирающего характера боли внизу живота.
Хроническая форма возникает в том случае, когда процесс опорожнения будет неполным, и какой-то конечный объем урины остается в пузыре. Такая моча называется остаточной, и ее объем может быть разным.
В некоторых случаях её количество минимально, но у пациентов с неврологическими нарушениями, со сниженной чувствительностью, вследствие психических расстройств и при других состояниях, такой объем остаточной урины может постепенно увеличиваться, и в тяжелых случаях составлять до 2 л, а иногда и больше. Это сопровождается постепенным перерастяжением мочевого пузыря, истончением его мышечного слоя, и такая мышечная дряблость ведет к дальнейшему ухудшению его сократительной функции.
Хроническая форма ишурии не менее опасна. Пусть она и не ведет к острой боли и к угрозе разрыва, но остаточная урина практически всегда инфицируется, возникает вторичный цистит, уретрит, пиелонефрит. В тяжелых случаях быстро возникает и прогрессирует урогенный сепсис.
Причины ишурии
Конечно, наиболее частая причина задержки мочи — это механическое препятствие к ее оттоку. К возникновению препятствия приводят различные урологические заболевания, но также причиной острой задержки мочи бывают неврологические состояния, при которых нарушается иннервация сфинктера, развивается его спазм, либо резко падает сократительная способность детрузора.
Детрузор — это мышца, которая сокращается во время расслабления сфинктеров мочевого пузыря и выталкивает урину. В том случае, если детрузор будет парализован, а сфинктер будет находиться в постоянном спастическом состоянии, то тогда просто не будет никаких сил, чтобы вытолкнуть мочу наружу. Перечислим основные причины ишурии:
- Застой мочи в мочевом пузыре у мужчин часто возникает при патологии простаты. Это гиперплазия, острый простатит, рак или гнойный абсцесс.
Чисто «мужской» причиной также будут различные поражения полового члена – кавернит, гангрена, приапизм (болезненная эрекция), различные инородные тела уретры. - Патология мочевого пузыря является причиной ишурии у лиц обоего пола. Это тампонада, закупорка камнем, наличие дивертикула, травмами и другие причины.
- Как у мужчин, так и у женщин, патология уретры может являться источником ишурии. Речь идет о сужении (стриктурах), спайках, наличии камня. Задержка мочи у женщин в связи с уретрой все же развивается реже, поскольку у мужчин она намного длиннее.
- Застой мочи в мочевом пузыре у женщин может возникать вследствие гинекологической патологии – например, эндометриоза околопузырных тканей.
Нужно немного пояснить вышеприведенный перечень. Конечно, надрыв ткани мочевого пузыря и разрыв уретры с последующей инфильтрацией могут приводить к острой ишурии. Но у мужчин намного чаще она возникает при так называемой аденоме простаты.
В некоторых случаях такая непредвиденная ишурия возникает при сочетанном действии провоцирующих факторов. Это всё, что вызывает полнокровие в предстательной железе и ее раздражение. К таким «провокаторам» относится переохлаждение области малого таза, длительное нахождение в сидячем положении, алкоголь, употребление острой пищи.
Идеальным сочетанием всех факторов будет являться употребление алкогольных напитков вместе с закуской в течение длительного времени, сидя на холодной скамейке, или на корточках. Также причиной ишурии могут быть, правда, в редких случаях, длительные запоры.
Обязательно нужно помнить о заболеваниях центральной нервной системы. Состояния, связанные с параличами и парезами, могут приводить к развитию ишурии. Это различные новообразования головного и спинного мозга, миелопатия, то есть состояние, при котором в спинном мозге развилась ишемия или его разрушение. Это спинальные инсульты, третичный сифилис, протекающий в форме спинной сухотки. Довольно часто возникает задержка мочи после операции урологического характера, в том числе и в молодом возрасте. Каковы симптомы задержки мочи?
Симптомы
Клиническая симптоматика ишурии является довольно характерной, ее может различить даже малоопытный хирург общей практики, не говоря уже об опытном урологе. Симптомы острой задержки мочи:
- сильный приступ боли внизу живота, который является постоянным, но иногда, ослабевая, вновь усиливается;
- бесплодные и крайне мучительные позывы к опорожнению мочевого пузыря;
- ощущение переполнения этого полого органа, и сильное ощущение распирания;
- пациенты беспокойны, часто стонут, страдая от боли;
- чтобы помочиться, они пытаются принять самые необычные позы, могут лечь для этого, или встать на колени;
- у пациентов над лобком четко видно увеличение, в проекции мочевого пузыря;
- при выстукивании этой области над ней отчётливо выслушивается тупой звук, говорящий о большом количестве жидкого содержимого;
- попытка пропальпировать это образование усиливает мучительные симптомы, значительно усиливается выраженность позывов и боль.
Именно чувство переполнения пузыря и небольшое «выпирание» в виде горба внизу живота даже лежа на спине и позволяют отличить ишурию от анурии, при которой урина не поступает в пузырь. Иногда это состояние провоцирует парез кишечника, и в результате возникает вздутие живота. Как видно, жалобы при острой задержке мочи весьма характерны. Тем не менее все равно необходимо поставить верный диагноз. Ведь задержка мочи – это неотложное состояние, и времени на исправление ошибки просто нет.
Диагностика
Несмотря на характерные жалобы и четкую клиническую картину, необходимо тщательно расспросить пациента, хотя порой это сделать очень трудно вследствие болевого синдрома. Очень важно уточнить, когда последний раз пациент мочился. Нужно понять, болеет ли он каким-либо заболеванием и как он лечился.
Желательно узнать, был ли уменьшен объем урины незадолго до ишурии, каков был вид мочи: была ли она прозрачной, не было ли в ней крови. Врачу важно знать, не развивалась ли постепенно ишурия с увеличением емкости мочевого пузыря.
После расспросов необходимо оценить у мужчин размеры и консистенцию предстательной железы с помощью исследования пальцем через прямую кишку, провести по неотложным показаниям ультразвуковое, иногда рентгенологическое исследование и определить уровень простатического специфического антигена. Но последние два способа исследования необходимо делать уже в холодном периоде, после облегчения состояния пациента.
Пожалуй, самое главное, что нужно сделать при диагностике — это дифференцировать ишурию и анурию. Конечный результат один и тот же. Больной не мочится, и у него нет урины. Но в случае ишурии есть все данные за то, что моча находится внутри пузыря и просто не может выйти наружу, а вот при анурии мочевой пузырь пустой, позывов к мочеиспусканию нет, мучительных болей нет, пальпация над лоном и даже глубокая — является совершенно безболезненной. Ниже показана характерная картинка на УЗИ: весь объем занимает жидкость.
Лечение
Лечение задержки мочеиспускания проводится только с помощью ручного пособия или операции, которая является несложной. Весь смысл врачебных манипуляций сводится к срочному выведению урины наружу, или к эвакуации мочи из пузыря.
Острая задержка мочи — это неотложное состояние, и в том случае, если пациент в приемном покое не смог помочиться, то вначале приступают к обычной катетеризации. Введение катетера – это первая помощь при острой задержке мочи.
Мягкий катетер
Мягкая катетеризация – это доврачебная помощь при острой задержке мочи. Для этого применяется эластичный мягкий катетер. Конечно, если длина уретры у мужчины полностью перекрыта плотно вклинившимся камнем, вокруг которого развилось воспаление, и который не сдвинется с места, то введением эластичного катетера ничего нельзя добиться. Он просто упрется в препятствие, и через него ничего не выйдет наружу.
Но в большинстве случаев, например, если камень лишь незначительный и некрепко сидит в устье уретры, или если устье уретры прикрыто ворсинчатой опухолью, которая может быть отодвинута, то это простая манипуляция может привести к огромному облегчению пациента и ликвидации неотложной симптоматики.
В некоторых случаях катетеризацию проводят дважды. Но есть состояния, когда она противопоказана. В том случае, если выявлено острое воспаление предстательной железы, например абсцесс, эпидидимит (воспаление придатка яичка), или есть симптомы острого уретрита, в таком случае мужчинам катетер вводить нельзя.
Дело в том, что при воспалении уретра на значительном протяжении сужается, отекает, и сопротивление введению катетера будет достаточно большим. Если есть абсцесс простаты (что видно при неотложном УЗИ), то провести катетер сквозь воспаленную простату почти невозможно – настолько велик отек.
При этом очень легко можно совершить насильственное движение, нанести травму воспаленной простате и дополнительную травмы уретре. В результате такой грубой попытки вывести урину, возможно получить разрыв уретры, уретральную лихорадку с высокой температурой тела и серьёзно ухудшить прогноз.
Что делать, если задержка мочи сохранилась после применения мягкого катетера? Теперь нужен профессионал, врач – уролог. Все-таки введение мягкого катетера может выполнить и опытная медсестра, но теперь пациенту предстоит пункция (прокол) пузыря, либо выполнение эпицистостомии троакаром. Все эти манипуляции — варианты неотложной помощи при острой задержки мочи.
Пункция пузыря
Проведению пункции очень способствует анатомическая особенность: очень полный мочевой пузырь всегда частично освобожден от брюшины, как раз в том месте, где он прилегает к передней брюшной стенке вплотную. А это значит, что не будет совершён прокол брюшной полости, и будет отсутствовать риск развития перитонита, ведь при обратном движении иглы она может увлечь за собой массу урины, которая может быть инфицирована.
Эта неотложная хирургическая помощь при острой задержке мочи, как пункция, является уже «малой операцией». Обычно эта малая операция проходит с анестезией новокаином, после прокола иглу осторожно продвигают, после появления капель урины надевают на неё резиновую трубку и проводят опорожнение мочевого пузыря. Затем просвет трубки зажимают, либо, проводя постоянно аспирацию, удаляют иглу наружу.
Современная пункция уже не проводится вслепую. Для этого применяют пункционные датчики со специальным направителем. Продвижение иглы проводят под контролем УЗИ. Такое усовершенствование этой процедуры позволяет полностью контролировать глубину проникновения иглы, избежать сквозного прокола и травм. Сейчас противопоказанием для этого вмешательства будет только кишечник, попавший в интерпозицию между брюшной стенкой и пузырем, что тоже видно при выполнении УЗИ.
Мы здесь не будем детально описывать операцию эпицистостомии, можно только заметить, что, по сути дела, эпицистостомия — это та же самая пункция мочевого пузыря, только внутри пузыря остается надлобковый катетер, который не вынимается после операции, и поэтому урина будет отделяться каплями, и уже ишурии после эпицистостомии не будет.
В заключение следует сказать, что выведение урины — это только начало лечения, поскольку было купировано только острое, угрожающее жизни состояние. Зачастую после этого только предстоит детальная диагностика.
Постановка эпицистостомы — тоже паллиативное вмешательство, В некоторых случаях она устанавливается постоянно, например, в том случае если после злокачественной опухоли, проросшей уретру, она была удалена, и пациент просто не имеет никакого естественного выхода из мочевого пузыря. В таком случае пациенты с эпицистостомой находится с ней пожизненно.
