Миома матки, лейомиома или фибромиома – это названия одно и того же состояния – доброкачественной опухоли из мышечной стенки матки. Это заболевание можно по праву назвать одним из самых распространенных в современной гинекологии. Им страдают около 30% пациенток самого разного возраста.
Причем последние десятилетия возраст этой «женской болячки» сильно помолодел. Если ранее считалось, что основная заболеваемость приходится на возраст около 40 лет, то сейчас и молодые нерожавшие женщины в возрасте 25-30 лет с миоматозными узлами различного размера, к сожалению, далеко не редкость.
Узел миомы представляет собой конгломерат из клеток мышечной стенки матки (от слова «миос» — мышца) и волокон соединительной ткани («фибро» — соединительная ткань). Образования имеют совершенно различные размеры, плотность, но всегда имеют достаточно правильную шаровидную или овальную форму.
Природа образования таких узлов на данный момент доподлинно неизвестна, однако совершенно четко прослеживается зависимость образования и роста узлов миомы с гормональным фоном.
Рост узлов и образование новых происходит только у пациенток репродуктивного возраста, а с наступлением климакса или менопаузы миома останавливается в росте и даже может, как говорят сами пациентки «рассосаться». Наблюдается образование и рост узлов также на фоне приема препаратов заместительной гормональной терапии, а также во время беременности.
Классификация
Классификаций заболевания по различным признакам существует масса, они включают и характер роста, и размеры, и гистологическое строение узла. Так как сегодня говорим именно о субсерозных узлах на матке, то приведем тут классификацию по локализации в стенке матки:
- Интерстициальная или интрамуральная. При этой форме узлы расположены в толще стенки матки, то есть не выпирают не внутрь полости матки, ни наружу – в сторону полости малого таза.
- Субмукозная – один из самых «зловредных» видов миомы. Такие узлы располагаются и растут в полость матки, деформируют ее и вызывают обильнейшие менструации и аномальные кровотечения вне цикла.
- Субсерозная или брюшная – прямая противоположность предыдущему типу. Узлы «смотрят» и стремятся расти наружу – в сторону внешней оболочки матки – серозы. Отсюда и название – субсерозный узел на матке. Эти образования могут быть как на широком основании или «прятаться» в толще мышцы матки, а могут иметь тонкую длинную или короткую ножку.
- Смешанная – а именно наличие узла, который сочетает в себе признаки разных типов – например, интерстициально-субмукозный илиинтерстициально-субсерозный, а также несколько автономных узлов различной локализации.
Редкие формы. К нечасто встречающимся формам и локализациям относят шеечную или перешеечную локализацию, когда опухоль располагается на уровне шейки матки или в самой шейке. Также редко встречаются межсвязочные варианты – расположение опухоли строго по боковому ребру матки между связками. Теперь подробнее поговорим о субсерозном варианте миомы матки.
Симптомы
По сравнению с, например, субмукозной миомой, субсерозные узлы не дают такой выраженной клинической картины. Поскольку узел растет наружу, не затрагивая полость матки, то для данной локализации не характерны кровотечения, обильные менструации, истощающие пациентку, приводящее к тяжелой анемии.
При наличии небольших по размеру узлов с брюшной локализацией – около 1-5 см в диаметре, пациентка может вообще не предъявлять никаких жалоб. Однако при росте узла до крупных размеров, как, например, вы может видеть на картинках, жалобы неминуемо появятся.
Болевой синдром. Именно боль является наиболее характерным клиническим проявлением данного типа узла. Боли возникает как из-за сдавления соседних тазовых органов, так и из-за нарушения питания узла и его ишемии или кислородного голодания.
При этом состоянии боли носят постепенно нарастающий характер, могут сопровождаться повышением температуры, тошнотой, рвотой, поэтому порой сложно отличить это состояние от аппендицита или другого «острого живота».
Синдром сдавливания смежных тазовых органов. Субсерозный узел по задней стенке матки может сдавливать прямую кишку и приводить к тяжелым запорам, по передней – нарушать мочеиспускание и даже вызывать острую задержку мочи, по боковой – сдавить крупные сосуды и венозные сплетения, нарушая отток крови и провоцируя варикозное расширение вен малого таза, а порой даже промежности и бедра.
Осложненное течение – а именно нарушение питания и последующий некроз узла. Это весьма типичное осложнение данной формы заболевания, особенно характерное для подвижных узлов на тонкой и длинной ножке.
При перекруте ножки или ее сдавлении к тканям миомы перестает поступать кровь, возникает вначале кислородное голодание, затем дегенерация узла, затем его полное омертвение по типу некроза. Некроз может осложниться вторичным присоединением инфекции и возникновением тазового перитонита и даже сепсиса.
Диагностика
В современной гинекологии диагностика данного заболевания не представляет особых трудностей.
Гинекологический осмотр пациентки. У пациенток, не страдающих ожирением и имеющих достаточно крупные узлы по передней или боковой стенке, можно поставить диагноз уже на основании пальпации матки через переднюю стенку живота. Есть случаи, когда опухоль по передней стенке была настолько крупной, что была видна невооруженным глазом – попросту «торчала» через стену живота.
Ультразвуковая диагностика – самый простой, дешевый и доступный метод окончательного подтверждения диагноза. Проблема более информативного и распространенного трансвагинального УЗИ именно в случае субсерозных узлов на матке в том, что очень крупные узлы не попадают в поле сканирования датчика и могут оставаться незамеченными. Вот такой парадокс – чем крупнее опухоль, тем легче ее пропустить.
Именно поэтому трансвагинальное УЗИ должно в этом случае сочетаться с трасабдоминальным. Второй «подводный камень» ультразвуковой диагностики данного типа миомы в том, что крупные узлы по боковой стенке или на длинной ножке бывает крайне трудно отличить от образований или опухолей яичника, а по боковой и задней – от образований из стенок таза.
Порой только на операции выясняется, что предполагаемый узел миомы – это опухоль яичника или вообще опухоль из стенок таза, не имеющее отношения к гинекологии.
МРТ малого таза. В таких спорных ситуациях пациентке можно рекомендовать более редкий и дорогостоящий метод исследования – МРТ или магнитно-резонансную томографию малого таза. Порой это единственный метод, дающий оперирующему хирургу до вхождения в полость таза во время операции сориентироваться в анатомии матки и других тазовых органов.
Также очень важно, что МРТ дает возможность своевременно распознать опухоли, не связанные с половой системой, например, шванному из нервной ткани крестцово-копчикового отдела позвоночника или опухоль прямой кишки. Ведь к лечению таких образований требуется совсем другой подход и предоперационная полготовка.
Лечение
Изначально тактика лечения зависит от многих факторов:
- Размеры узла;
Темпы его роста; - Клинические симптомы и жалобы;
- Риск развития осложнений типа некроза узла;
- Возраста пациентки;
- Репродуктивных планов пациентки.
Небольшие узлы без тенденции к росту можно вести консервативно и применять наблюдательную тактику, а также медикаментозное лечение. Особенно актуальна наблюдательная и выжидательная тактика у пациенток возраста пременопаузы – около 50 лет, ведь с наступлением климакса узлы могут полностью остановиться в росте и даже начать регрессировать.
К консервативным методам лечения относят:
- Гормональные препараты. У молодых пациенток, не планирующих беременность, препаратами выбора являются монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Помимо своей основной функции по защите от нежелательной беременности КОКи выключают овуляцию и полностью нивелируют «гормональные скачки» в менструальном цикле.
- Поливитамины и БАДы с антипролиферативной активностью типа индинола, гомеопатические препараты для нормализации гормонального фона типа «Ременс», «Тайм-Фактор», антиоксидантные комплексы типа «Аевит», «Антиоксикапс с селеном».
- Народные средства – лекарственные растения типа красной щетки, боровой матки, кровохлебки и так далее. Разуется, лучше, чтобы эти травы подбирал и назначал знающий и опытный фитотерапевт.
При наличии крупных узлов более 5-6 см, прогрессивном росте, нарушении питания узлов, симптомах нарушения функции смежных органов показано более радикальное лечение:
Миомэктомия – удаление узлов, при сохранении матки. Современная гинекология располагает методиками не только полостного – то есть через разрез стенки живота, но и лапараскопического удаления узлов.
Надвлагалищная амтупация матки – выполняется женщинам, выполнившим репродуктивную функцию, а также при больших размерах узлов, большом их количестве, невозможности консервативного удаления опухолей.
Экстирпация матки – то есть полное удаление тела и шейки матки показано при больших узлах, множественной миоме, а также при наличии опухолей с шеечно-перешеечной локализацией.
Эмболизация маточных артерий или ЭМА – относительно новый метод малоинвазивной хирургии в гинекологии. Суть метода заключается в «закупорке» питающего узел сосуда специальным эмболом или шариком – то есть искусственная провокация того самого некроза узла, происходящего под пристальным контролем врачей.
Особенности течения беременности
Учитывая, что миома матки значительно «помолодела», то сочетанием беременности и узлов уже никого не удивишь. Миома матки с субсерозным узлом – это самое «удачное» сочетание для наступления и развития беременности, поскольку находясь снаружи, опухоль не мешает наступлению и развитию беременности, в отличие от субмукозной или интерстициально-субмукозной.
Плод развивается в полости матки, не подвергаясь сдавлению или раздражению узлом, поэтому для такой локализации узла не характерны различные нарушения положения плода в матке и его неправильные предлежания – тазовое, ножное, поперечное.
Небольшие и лишенные питания узлы также не являются противопоказанием для ведения родов естественным путем, в отличие от, например, шеечной миомы или крупных узлов в нижнем сегменте матки.
Беременность при миоме
Разумеется, крупные узлы и узлы на ножках лучше превентивно удалить перед наступлением беременности, на этапе ее планирования, поскольку сама по себе беременность с улучшением кровоснабжения матки и «гормональным штормом» способствует росту опухолей и их непредсказуемому поведению.
- Во время беременности и родов значительно возрастает риск некроза узлов, поскольку усиленно питая плацентарную площадку, организм матери оставляет узел без кровоснабжения.
- Выше риск развития сдавления крупных сосудов и смежных органов, ведь помимо узла, их еще сдавливает и непосредственно растущая матка.
- При расположении узла в области прикрепления плаценты, выше риск различных недостаточностей плаценты и развития гипоксии плода.
- В рода таким пациенткам запрещено использовать препараты или методики стимуляции родов – препараты окситоцина, простагландинов, поскольку значительно повышается риск нарушения питания узла.
В случае уже наступившей беременности, лечение миомы не проводится. Избирается наблюдательная тактика:
- Контроль УЗИ, по которому оценивают рост узлов ,характер кровотока в них, влияние узла на соседние тазовые органы и плод.
Пациентке назначают терапию, направленную на улучшение кровоснабжения матки – препараты типа курантила, дипиридамола, пентоксифиллина, детралекса. - При необходимости можно подключать гимнастику для разгрузки вен малого таза и мочевого пузыря с мочеточниками – подъемы таза, коленно-локтевое положение.
Таких пациенток досрочно госпитализируют в специализированный акушерский стационар в 39-40 недель для решения вопроса о методике родоразрешения – то есть определяют, есть ли у пациентки показания к кесаревому сечению или она может родить самостоятельно. В случае решения проводит операцию кесарева сечения, одновременно происходит и удаление узла. Такие операции относят к высокотехнологичным и требуют опыта и мастерства хирурга.
Важно понимать, что беременность на фоне миомы матки не является физиологической и требует обязательного наблюдения у врача, а также дородовой госпитализации. Пациентки, решившие не вставать на учет в женскую консультацию или рожать дома, сильно рискуют.
