Содержание
В урологии и нефрологии, как и в других областях медицины, существуют различные заболевания, и существуют различные исходы этих заболеваний. Обычно в нефрологии и урологии исходами длительно текущей, хронической патологии является хроническая почечная недостаточность и сморщивание почки.
Что такое гидронефроз почки? В переводе с греческого языка этот термин обозначает не что иное, как водянку почек, (hydor — вода, nephros – почка) или жидкость в почке. Казалось бы, это странное определение, ведь почки для того и созданы, чтобы постоянно омываться кровью, и очищать ее.
Корковое вещество почки «работает» с плазмой крови, и эта работа связана с тем, чтобы фильтровать из неё первичную мочу. Мозговое вещество затем реабсорбирует из неё с помощью сложных механизмов нужные вещества, и обратно всасывает их в кровь. В почках формируется окончательная моча, она оттекает из пирамид в структуры чашечно – лоханочной системы, и далее – вниз, по мочеточникам в мочевой пузырь.
Гидронефроз – что это? Ведь, на первый взгляд, этот парный орган постоянно омывается жидкостью — кровью. Почечный кровоток в норме составляет 120 мл в минуту, и 99% из этого количества всасывается обратно в кровь. Мочевыводящие структуры почки постоянно проводят мочу, и почки обладают мощным кровотоком, при этом и в их чашечно-лоханочной системе и так постоянно находится и выводится моча.
Для того чтобы возник гидронефроз, или гидронефротическая трансформация почки, необходимо, чтобы из этого органа нарушился отток мочи. Образование и обратное всасывание мочи может быть очень хорошим, а вот отток по мочеточнику – чрезвычайно скудным. После того, как избыточное давление мочи в чашечно – лоханочной системе достигает определенного предела, то такой повышенный внутрилоханочный градиент давления сдавливает изнутри корковое вещество почки, развивается деструкция и расширение чашечно-лоханочной системы, в корковом слое нарушается капиллярный кровоток, развивается гипоксия.
В результате гипоксии в почках нарастает избыточное количество фиброзной ткани, которое приводит к уменьшению функционального паренхиматозного компонента, и в результате развивается атрофия почки. Всему виной первичное и длительное нарушение оттока мочи, а в результате этого процесса почка будет представлять собой непомерно расширенную чашечно-лоханочную систему, очень тонкую функциональную кору, которая не справляется со своими обязанностями. Вот что это такое — гидронефроз.
Урологи точно знают и «узкое место», патология которого может привести к росту внутрилоханочного давление. Это лоханочно-мочеточниковое соустье, и только тогда говорят об истинном гидронефрозе почек. Если же патология возникает немного ниже (не в лоханочно-мочеточниковом сегменте органа, или в переходном месте от почки к мочеточнику, а в самом мочеточнике, например, в его середине), то тогда это состояние называется не гидронефрозом, а гидроуретеронефрозом, что показывает место первичного сужения, или обструкции.
Само собой разумеется, что если мочеточник будет пропускать мало мочи, то в итоге всё равно расширится вышележащая чашечно-лоханочная система почки, но чем ближе это критически «узкое» место к начальному отделу мочеточника и к самой почке, тем быстрее нарастает симптоматика.
Причины
С эпидемиологической точки зрения (а надо помнить, что так называется распространенность в человеческой популяции любого заболевания, и не только инфекционного), гидронефроз — не очень частое заболевание. В произвольно взятой популяции из 30 тысяч человек будет найден всего один классический случай гидронефроза.
Но если мы будем рассматривать группу всех пациентов с различными заболеваниями почек, то есть пациентов уролога и нефролога, то гидронефроз будет занимать уже прочное шестое место. Двусторонний гидронефроз встречается значительно реже одностороннего, а эта патология чаще наблюдается у женщин, и возраст дебюта этот является самым перспективным для деторождения. Речь идет о периоде с 25 до 35 лет. Именно в этот диапазон и укладывается весь путь болезни, от появления первых симптомов и до развития конечной гидронефротической трансформации с формированием резкой недостаточности органа. Но в некоторых случаях гидронефроз возникает не зрелом возрасте, а бывает врождённым. От чего возникает врожденный гидронефроз?
Врожденный гидронефроз
Первичный, или врожденный дефект кроется в аномалии развития или мочеточника, его начального сегмента, или вследствие неправильного развития лоханки, в нарушениях образования и залегания почечных сосудов. Чаще всего причиной врожденного гидронефроза бывает спаечная болезнь, которая возникает уже в период эмбрионального развития. В результате этими спайками сдавливается мочеточник, появляются его «незапланированные» перегибы, а также возникают особые сосуды, которые называются в урологии нижнеполярными. Такое название появилось, поскольку эти сосуды образуются вблизи нижнего полюса почки, где и располагается впадение мочеточника в чашечно-лоханочную систему. Несколько реже причины гидронефроза кроются в полной аплазии лоханочно-мочеточникового сегмента, или вследствие его недоразвития в каком-либо одном сегменте.
Урологи знают, что врожденный гидронефроз представляет собой причудливую смесь самых разных причин. Развившиеся аномальные нижнеполярные сосуды сдавливают мочеточник, но далеко не всегда это происходит изолированно. Необходимо, чтобы они отходили от аорты и от полой вены на особом уровне, близко к лоханочно-мочеточниковому сегменту.
В таком случае может возникнуть феномен компрессии, если рядом с мочеточником находится артерия, которая постоянно пульсирует, периодически уменьшая его просвет. Глядя на приведенную ниже схему, можно убедиться, как много сосудов окружают верхние отделы мочевыводящих путей даже в норме, и при этом на схеме только артерии, без изображения вен.
Совсем неблагоприятным случаем будет соседство такой близко расположенной пульсирующей артерии с одной стороны сегмента, растянутая вена — с другой стороны, а сам сегмент будет изменён вследствие стриктур и спаек. В результате все эти состояния, начиная от рубцовых сужений и внешней компрессии сосудами нижнего полюса почки, и будут причинами врожденного гидронефроза справа и слева. Каковы причины гидронефроза почки, если врожденных аномалий нет?
Приобретенный
Как говорится, многие дороги ведут к одному храму. Поэтому приобретенная гидротрансформация почки у взрослых является результатом или мочекаменной болезни, или травмы мочевыводящих путей, или следствием развития опухолевых образований мочеточника и лоханки.
Опять таким «узким местом» будет то самое лоханочно-мочеточниковое соединение, только роль играет уже не врождённое отклонение от нормы и патология сосудов, а воспаление вокруг ткани мочеточника, которое называется периуретеритом.
В результате происходит компрессия воспалённой тканью сегмента, и развивается гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения снаружи. Особенно часто можно спрогнозировать развитие такого серьёзного осложнения у больных, которые длительно страдают мочекаменной болезнью.
Камень, который находится внутри лоханки, или в самом начале мочеточника, обтурирует сегмент. Но даже если он не полностью закупорил просвет, то всё равно появятся выраженные воспалительные изменения вследствие периодического давления камня на стенку мочеточника и лоханки.
В результате этого возникают сначала мелкие, а потом и крупные рубцы, появляется склероз, сужается просвет мочеточника, вторичные спайки подтягивают друг к другу его различные участки, в результате образуются перегибы, и всё это повышает степень обструкции.
Что же происходит после этого? В результате обструкции возникает так называемая пиелоэктазия, или растяжение лоханки – гидронефроз почек 1 степени. В организме нет абсолютно твердых тканей, и даже кость в молодом возрасте может ломаться не полностью, оставляя надкостницу нетронутой. Лоханка же вообще готова к приемам большого количества мочи, являясь устойчивой эластичной конструкцией. И она долгое время успешно сопротивляется повышению внутрилоханочного давления.
На самых начальных стадиях гидронефроза, которые часто протекают бессимптомно, лоханка становится своеобразным буфером. Но со временем ее компенсаторные механизмы исчерпываются, мышцы постепенно атрофируются и истончаются, и лоханка становится гипотрофичной. Повышенное давление начинает влиять на вышележащие почечные чашечки, присоединяется нарушение оттока мочи (и это при том, что секреция сохраняется в прежнем объеме). В итоге давление нарастает ещё выше, сосочки пирамид уплощаются, начинает страдать паренхима.
Итогом будет практически полная атрофия всей гладкой мускулатуры почки, расширение всей чашечно-лоханочной системы, значительное истончение коркового слоя, и замещение функциональной ткани — клубочков нефронов, соединительной тканью.
В результате при полностью сформированном и глубоко зашедшем гидронефрозе 4 степени почка — не что иное, как огромный многокамерный мешок (рис ниже), в котором находится иногда до 5 л жидкости, которая застаивается. Мешок или разрывается, или подвергается инфицированию.
Классификация
В настоящее время существуют разнообразные классификации гидронефроза. Их можно разделить по морфологическим изменениям, по степени увеличения органа, по уплощению паренхимы, наконец, по развитию осложнений.
Наиболее удобной и практичной в работе хирурга-уролога является классификация признанного лидера советской урологии, академика Лопаткина. Несмотря на то, что она была взята на вооружение ещё в далёком 1969 году, она не потеряла своей актуальности и по сей день. Она удобно разделяет гидронефроз на 3 стадии, или степени гидронефроза:
- Что такое гидронефроз 1 степени? Это состояние будет полностью компенсированным, это состояние расширения лоханки, которая пока успешно справляется с нарастающим давлением — стадия пиелоэктазии.
- Гидронефроз 2 степени: начинается присоединение необратимого расширения лоханки, а также чашечек и уменьшение функции почек, в связи с поражением коркового слоя.
- Гидронефроз 3 степени считается последней стадией, при которой полностью атрофируется почечная паренхима, а функция почки или резко падает, или полностью исчезает.
Некоторые исследователи в последнем случае, когда почка представляет собой полный мешок жидкости со всяким отсутствием функции, называют это четвертой степенью гидронефроза.
Довольно часто, например, в результатах УЗИ можно прочитать не точно проставленные степени, а их совместное сочетание, например гидронефроз 1 — 2 степени. Это тоже вполне допустимый вариант толкования изменений структура органа, и особенно на этапе предварительной постановки диагноза, поскольку не существует очень четких границ между стадиями.
Например, в конце первой степени, когда пиелоэктазия уже достаточно выражена, и у врача УЗИ имеются некоторые подозрения на уменьшение коркового слоя, но пока ещё паренхима считается вполне работоспособной, на нижней границе нормы по толщине, то он вполне правомочно может поставить такой диагноз. Затем он уточняется при госпитализации пациента. Как же проявляется этот феномен клинически, и какие симптомы гидронефроза известны урологам?
Симптомы
Можно с полным правом утверждать, что современная диагностика первичного гидронефроза считается пробным камнем, на котором определяется внимание врача к пациенту и зачастую — неформальный подход. В настоящее время, когда на расспрос, осмотр, назначение анализов и на оформление документов у врача-терапевта или иного специалиста отводится в государственной системе здравоохранения не более 20 минут, очень часто гидронефроз остаётся неузнанным и продолжает прогрессировать. Это связано с тем, что признаки гидронефроза появляются лишь на поздних стадиях.
Выявляются начальные стадии же часто при скрининговых обследованиях, при медосмотрах при прохождении УЗИ, и даже пациенты с серьезными изменениями структуры и функции почек считают себя полностью здоровыми. Здесь врачей упрекнуть не в чем.
Но вот вторая категория пациентов часто «обивает пороги» медицинских учреждений с типичным диагнозом болей в пояснице. Учитывая тот факт, что никаких дизурических расстройств у пациентов нет, мочеиспускание у них не будет учащенным или болезненным, и в анамнезе у них не существует пиелонефрита или какой-либо другой почечной патологии, то такие люди чаще всего попадают к неврологу с диагнозом пояснично-крестцового остеохондроза, синдрома острой боли в спине или радикулита.
Симптомы гидронефроза у взрослых всегда неспецифичны и расплывчаты, а если у пациента накануне была интенсивная физическая нагрузка или переохлаждение, но без дизурии, то тогда у врача всегда найдется повод пойти по ложному пути «наименьшего сопротивления» в условиях диагностического цейтнота.
Если же всё-таки специалист будет тщательно обследовать пациента, и не пожалеет на него свое время, то всё-таки можно кроме боли в поясничной области при значительном прогрессировании этого процесса выявить при пальпации на первичном приеме опухолевое образование в подреберье (повод для УЗИ), и не полениться назначить хотя бы общий анализ мочи.
Боль в пояснице может быть любой: тупая, ноющая, или приступообразная и сильная, напоминающая почечную колику. Такие симптомы гидронефроза почки заставят пациента вызвать «скорую», и тогда им посчастливится экстренно получить УЗИ брюшной полости и почек с точной постановкой диагноза. Эта боль возникает вследствие постепенного увеличения давления в лоханке, и вторичного нарушение капиллярного кровотока в почечных клубочках.
Как правило, острое состояние почечной колики возникает у пациентов с мочекаменной болезнью, когда большой или маленький камень находится в устье мочеточника, либо коралловидный камень в почке, который значительно уменьшает компенсаторные возможности лоханки, поскольку заполняет почти весь ее объем.
При прогрессировании гидронефроза 2 степени у пациентов вследствие давления мочи на почечные пирамиды и на их вершины возникают разрыва мелких сосудов, и такой симптом, как макрогематурия в моче. Нередко присоединяется вторичная инфекция, и тогда боль усиливается, возникает озноб, и температура при гидронефрозе свидетельствует о развитии острого или подострого вторичного пиелонефрита, на фоне первичной гидронефротической трансформации. О пиелонефрите можно почитать в следующей статье.
Если вследствие врождённой патологии, либо генетических аномалий возникает двусторонний гидронефроз, то даже незначительное и медленное прогрессирование этого процесса при условии его симметричности будет характеризоваться нарастающей хронической почечной недостаточностью, которая еще до наступления жалоб и симптомов будет проявляться повышением уровня мочевины и креатинина в биохимическом анализе крови. Таковы, в общем-то, скудные и неспецифичные симптомы гидронефроза почки у взрослых.
Диагностика
Так уж исторически сложилось, что пациенты с болями в пояснице чаще всего попадают на приём к терапевту, гинекологу, а иногда к неврологу. Редко кто пойдёт в поликлинику сразу к хирургу с таким симптомом. Поэтому после традиционного осмотра, расспроса, проводится обычная пальпация, но определить перераздутую почку можно только при сочетании двух обстоятельств: при ее большом размере, и при достаточной астеничности пациента.
Выше говорилось, что в анализах мочи такие изменения, как макрогематурия, может быть только при разрывах сосудов, но это бывает весьма редко. А «неспокойная моча» в плане бактериальной инфекции может быть тоже далеко не всегда, поскольку гидронефроз долго течет без ее присоединения, или асептически. Поэтому основными методами, позволяющими поставить диагноз гидронефроза, считаются инструментальные. Перечислим их весьма кратко в порядке распространенности.
УЗИ
Повсеместное и широкое распространение УЗИ стало буквально спасением для пациентов с бессимптомным течением гидронефроза. Его доступность и эффективность позволила выявлять гидронефроз значительно раньше, и своевременно. Главные признаки — это увеличение органа, расширение чашечно-лоханочной системы, и постепенное уменьшение толщины коркового слоя.
КТ и МРТ
Иногда при проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства также может выявляться гидронефротическая трансформация почек. Иногда гидронефроз может достигать таких огромных размеров, что чрезмерное растянутая почка может не только достигать линии середины тела, проведённой в сагиттальной плоскости, но также и перемещаться на противоположную сторону.
На КТ, приведённой ниже, стрелками показан огромный, перерастянутый орган на стадии терминального почечного гидронефроза, который даже перешел на противоположную сторону тела и был доступен при пальпации в околопупочной области.
Обзорная экскреторная урография, КТ с контрастом мочевых путей
Эти способы считаются основными методами уточнения диагноза, предварительно полученными на УЗИ или после томографии, выполненной по другому поводу (при случайной находке). Именно эти способы позволяют определить непосредственную причину, степень выраженности заболевания, и что является чрезвычайно важным – качество функционирования другой, противоположной почки. Основные симптомы — это замедление выведение контрастного вещества на пораженной стороне. Эти способы диагностика позволяют выявить место обструкции мочеточника, что очень важно для решения вопроса о выборе способа лечения.
Так, на рисунках, показанных ниже, при правостороннем гидронефрозе (первый рисунок) видны не только большие размеры почки, отсутствие контрастного вещества в мочеточнике, но и стрелкой показано «плоское место». Это так называемый psoas-симптом. В том месте, где очень тонкая и перерастянутая почка соприкасается с ровной прямой поверхностью одноимённой мышцы, она сама деформируется.
Рис 1 — Урограмма
На второй урограмме, при левостороннем гидронефрозе отлично видны горизонтальные уровни застоя жидкости в чрезвычайно расширенных чашечках (также показаны стрелкой), поскольку рентгеновские снимки пациенту проводятся стоя.
В том случае, когда имеются какие-либо вопросы, то дополнительно проводятся стимулирование перед исследованием с введением диуретиков. Это позволяет более туго заполнить лоханку.
Мультиспиральная КТ в режиме 3D
Этот вид исследования очень важен для пространственного представления взаимоотношений между мочеточником и почкой, а также для точных данных о протяжённости обструкция мочеточника. Стрелками указаны перераздутая почка (2) и место обструкции мочеточника (1). Обратите внимание на нормальную картину с другой стороны, где почка здорова.
Другие методы
Другие, более специализированные методы исследования уже чаще всего применяются в хирургическом стационаре, куда пациент поступает для планового лечения. Это цистоскопия, и проведение ретроградной уретеропиелографии. Чрезвычайно важным методом диагностики является почечная артериография.
При этом через бедренную вену катетер с контрастным веществом вводится в брюшную аорту, выше отхождения почечных сосудов (видно на рисунке). Выделяемый контраст позволяет не только показать сосудистую систему почки, но и укажет, есть ли те самые аномально расположенные нижнеполярные почечные сосуды. В самом начале статьи мы указывали, что они и являются чаще всего причиной гидронефроза. На артериограмме этот сосуд выявлен, и он указан стрелкой.
Такое исследование позволяет оценить так называемую сосудистую архитектонику органа, или ангиоархитектонику. Оно применяется в том случае, если планируется широкая операция по пластике органа, и идёт вопрос о необходимом удалении (резекции) части почки, если другие части функционируют.
Метод позволяет выбрать оптимальный оперативный доступ и объем операции, поскольку показывает точное кровоснабжение органа и зону обеднения кровоснабжения. Говоря простым языком, артериография указывает те сегменты, которые можно убрать, и сохранить зоны с нормальным кровотоком и сохраненной паренхимой.
Так много времени было посвящено диагностике, поскольку гидронефроз является «благодатным» заболеванием для специальной инструментальной диагностики. Деструктивные процессы внутри такого хорошо кровоснабжаемого органа, который к тому же имеет свою выводящую систему, и «парного собрата» с другой стороны для контроля, как почка, осматриваются буквально со всех сторон. Как лечить гидронефроз почек?
Лечение
В начальной стадии гидронефроза ни структура, ни функция почки существенно не страдает. Лечение гидронефроза без операции возможно тогда, и только тогда, восстановлен отток мочи. Поэтому в том случае, если подтверждена обструкция в соответствующем сегменте почки, но диагноз поставлен очень рано, то тогда гидронефроз вначале лечат консервативно.
Как лечить гидронефроз? Пациента ставят на диспансерный учет у уролога, он должен появляться к врачу через каждые 6 месяцев, и основными лечебными средствами являются диета при гидронефрозе, физиотерапия, и современные лекарственные препараты.
Лечение направлено на повышение оттока мочи, на улучшение кровоснабжения почки, на сохранение функциональной активности гладких мышц чашечно-лоханочной системы, на профилактику присоединения вторичной инфекции. Чем лечить гидронефроз почки консервативно?
Это применение различных мягких мочегонных препаратов, в том числе растительных фиточаев, средств для улучшения микроциркуляции, таких как пентоксифиллин, уроантисептики вроде фурагина,
Этап, контролирующий почечное давление, противовоспалительные препараты, которые позволяют уменьшить возможный компонент уплотнения вокруг мочеточника, и даже нормализовать полностью отток мочи. Такое медикаментозное лечение гидронефроза почек помогает далеко не всегда, и 70% случаях необходимо плановое оперативное вмешательство.
В том случае, если существует врожденное сужение, рубцовые стриктуры, или органическая патология, то никакая консервативная терапия, и тем более, лечение гидронефроза народными средствами эффективными не будут, и через несколько месяцев при нарастании симптоматики пациенту предлагается плановое оперативное лечение. Поэтому нужно считать, что основные способы лечения — это операция.
Существует, конечно, и неотложный способ, при котором выполняется чрескожный прокол, и постановка нефростомы в чашечно — лоханочную систему, Этот способ позволяет вывести мочу и убрать давление в почке, во избежание ее разрыва. Но этот метод лечения является экстренным, и чаще всего, именно с такой паллиативной операции и ставится диагноз далеко глубоко запущенного гидронефроза.
Поэтому если вы открываете сайт, на котором сказано, как лечить гидронефроз почки народными средствами, но не сделана существенная оговорка по поводу восстановления оттока мочи и необходимости обязательного наблюдения у хирурга уролога, тогда поскорее уходите с этого сайта.
Хирургическое
Гидронефроз — это хирургическое заболевание, его лечат урологи, а не нефрологи. Если лечение гидронефроза «народными средствами» и боязнь обращения к хирургу довела пациента до поздних стадий и стойкого нарушения оттока мочи, то иногда врачи могут не церемониться, и сразу выбрать так называемую органоуносящую хирургическую тактику, то есть сразу удалить почку.
А вот если бы такой пациент наблюдался у уролога, то врач бы оценил структурную и функциональную активность почки, выявил бы обратимость изменения коркового вещества, и через неделю или две после дренирования чашечно-лоханочной системы и нормализации кровотока было бы принято решение о сохранении почки, или была бы выполнена органосберегающая резекция.
Современные исследования показывают, что даже терминальная, 3 стадия гидронефроза после декомпрессии чашечно-лоханочной системы является в большинстве случаев обратимой, и даже у таких пациентов выполняется реконструктивно — пластическая операция с сохранением функции органа. И только лишь 4 стадия гидронефроза без всяких условностей требует полного удаления почки, поскольку орган не функционирует, и является источником инфекции.
В настоящее время у хирургов есть очень большой выбор видов оперативного вмешательства. Можно провести эндоскопическую канализацию суженного участка, и восстановить проходимость мочеточника без всяких кожных разрезов. Для этого применяются условия рентгеновской операционной, и пациенту выполняется стентирование участка обструкции. Это операция малоинвазивна и нетравматична. Но она сохраняет оставшуюся рубцовую ткань, и поэтому показана лишь при сужении мочеточника на очень коротких участках.
Гораздо более широко распространены реконструктивно-пластические операции. Они позволяют полностью иссечь рубцовый участок, наложить анастомозы, или соединить неповрежденные концы мочеточника, а также разобщить нижние полярные сосуды с почечной тканью. При этом сосуды сохраняются, но немного отдаляются от почки и перестают сдавливать ее структуры.
Наконец, нефрэктомия, как полное удаление почки, выполняется только в том случае, если паренхима полностью атрофирована и почка, «проведённая» через все диагностические исследования, не функционирует, либо является источником инфекции, несмотря на все попытки врачей. Поэтому в том случае, если пациента готовят к нефрэктомии, но ему не были проведены исследования, описанные выше, то надо искать другую урологическую клинику. Перед удалением почки врачи должны полностью убедиться в том, что орган совершенно не пригоден.
Прогноз
Прогноз является вполне благоприятным, если он выставлен пациенту на фоне сохранной паренхимы почки, то есть на первой стадии, или, максимум, на второй. Чем опасен гидронефроз почки? Гибелью органа и созданием резервуара инфекции для поражения здоровой почки, развития уросепсиса и прочих тяжелых инфекционных осложнений.
В том же случае, если гидронефротической трансформации подверглась единственная почка, то первостепенной задачей пациента является постоянное наблюдение у грамотных урологов, поскольку единственным способом, который позволяет продлить человеку жизнь в этом случае при отсутствии надлежащего лечения, будет или хронический гемодиализ, или трансплантация почки.
