Гистероскопия – термин, происходящий от двух древнегреческих корней – «гистеро» — «матка» и «скопия» — «осмотр». В буквальном смысле это осмотр полости матки при помощи специального инструмента с оптической системой.
Попытки осмотра матки изнутри были еще в прошлом веке, однако на данный момент процедура практически достигла своего совершенства и проводится тонким эндоскопом, снабженным камерой и источником света. Врач может видеть состояние полости матки как в окуляр прибора, так и на экране компьютера.
На современном рынке медицинской техники существует масса различных моделей гистероскопов или маточных эндоскопов – твердых, гибких, с различными оптическими системами, существуют даже специальные тонкие насадки для нерожавших девушек и даже детские модели.
Эндометрит – это воспаление слизистой оболочки полости матки или слоев эпителиальных клеток, выстилающих внутреннюю поверхность тела матки. Как и любое воспаление, эндометрит встречается в двух видах активности воспалительного процесса:
- Острый – яркий воспалительный ответ, с клиническими симптомами и жалобами пациенток. Такой процесс не остается незамеченным и должен быть качественно пролечен во избежание хронизации процесса.
- Хронический процесс довольно часто становится исходом некачественно пролеченного острого. Особо этому способствует «замкнутость» полости матки и невозможность создания дренажа и оттока. В замкнутом пространстве инфекция очень часто переходит в хроническую форму.
Хронический эндометрит прочно входит в тройку лидеров причин женского бесплодия. Причинами бесплодия становится как вялотекущая инфекция, непосредственно влияющая на плодное яйцо, так и недостаточность или неполноценность эндометрия, неминуемо развивающаяся на фоне длительного хронического воспаления.
Клетки эпителия полости матки повреждаются, утрачивают способность к росту и адекватному ответу на гормональную стимуляцию со стороны половых желез. Эндометрий на фоне хронического эндометрита часто сравниваю с «выжженной землей», на которой не в состоянии закрепиться и питаться зародыш.
Для развития эндометрита всегда необходимы два основных фактора:
- Инфекционный агент. Воспаления без микробов не бывает. Наиболее часто эндометрит вызывают микроорганизмы группы ИППП – хламидии, микоплазмы, гонококки, но последние годы чаще встречаются эндометриты, вызванные условно-патогенной и анаэробной флорой типа кишечных микроорганизмов, стафилококков, стептококков и прочих. Довольно часто процесс включает несколько возбудителей одновременно. Такие «микст-инфекции» крайне сложно диагностировать и лечить.
- Провоцирующий фактор – а именно вторжение в замкнутую условно стерильную полость матки. Наиболее часто такими вторжениями становятся внутриматочные манипуляции – аборты, вакуум-аспирации, выскабливания полости матки, введение внутриматочных контрацептивов. Нередко встречается эндометрит после гистероскопии.
Показания к гистероскопии
Показаний к проведению гистероскопии достаточно много. Им может служить наличие или подозрение на любую внутриматочную патологию:
- Наличие патологических включений в полости матки – подслизистые узлы миома, полипы эндометрия, гиперпластические процессы эндометрия, остатки внутриматочных контрацептивов. В данном случае манипуляция необходима как для подтверждения диагноза, так и для удаления патологического включения или очага.
- Подозрение на рак тела матки – в данном случае процедура проводится для прицельно биопсии эндометрия и верификации диагноза.
- Аденомиоз или эндометриоз матки – в данном случае гистероскопия служит единственным способом получения окончательного подтверждения диагноза и определения стадии аденомиоза.
- Любые неясные маточные кровотечения. Гистероскопия в данном случае является методом ориентировочной и окончательной постановки диагноза и способом получения фрагментов слизистой оболочки матки для гистологического исследования.
- Хронический эндометрит и сопряженное с ним бесплодие – отдельный пункт в показаниях, о котором мы далее поговорим чуть подробнее.
Процедура актуальна именно при наличии или подозрении на хронический эндометрит с неполноценностью эндометрия. Острый эндометрит является относительным противопоказанием к плановой гистероскопии, как и любое острое состояние. В редких случаях на фоне острого эндометрита проводят внутриматочную диагностику, однако лучше воздержаться от подобных манипуляций с целью профилактики распространения процесса.
Гистероскопия при эндометрите назначается с несколькими целями.
Подтверждения диагноза – визуального и морфологического. Атрофичный эндометрий на фоне хронического воспалительного процесса имеет вполне типичный вид, он тонок, плохо кровоснабжается, а также визуально не соответствует фазе менструального цикла – то есть у слизистой оболочки полости матки не выражен переход в секреторную фазу цикла в конце которой и должны произойти зачатие и имплантация зародыша в матку.
Получения образцов эндометрия – обязательное условие проведения гистероскопии. Врач в ходе осмотра полости берет фрагменты эндометрия для гистологического исследования, а также – кране желательно – для бактериологического посева. В первом случае образца фиксируются в растворе формалина и отправляются в патологоанатомическую лабораторию для изучения тканей под микроскопом.
Во втором – ткани помещают или «сеют» на питательную среду и отправляют в бактериологическую лабораторию для определения микробного состава и определения чувствительности флоры к антибиотикам. Это очень важно для последующего грамотного назначения терапии.
Исключения синдрома Ашермана – внутриматочных синехий или сращений, которые зачастую являются следствием хронического воспалительного процесса и травм эндометрия. Это тонкие нити соединительно ткани, образованные в ответ на воспаление и травматизацию эндометрия.
Синехии «склеивают» полость матки, нарушают ее проходимость и анатомию, препятсвуют адекватному росту эндометрия и закреплению плодного яйца. В случае обнаружения таких синехий в ходе гистероскопии, врач пересекает их инструментом, освобождая полость.
Важно знать и понимать, что диагноз «хронический эндометрит» должен быть выставлен пациентке только после получения соответствующего гистологического заключения, в котором будут присутствовать клетки воспаления, несоответствие эндометрия фазу менструального цикла, явления атрофии эндометрия и прочими типичными симптомами.
Подготовка
Обсудим основные требования к подготовке к гистероскопии.
Перед назначением процедуры обязательно должен быть сдан блок анализов. В него входят общие анализы крови и мочи, гинекологический мазок, кровь на свертываемость и биохимию, электрокардиограмма. Разумеется, результаты анализов должны быть хорошими, а пациентку должен обязательно осмотреть терапевт и вынести свое заключение о возможности наркоза и оперативного вмешательства.
У пациенток с варикозной болезнью нижних конечностей в перечень данных обследований должен быть добавлен осмотр хирурга и УЗИ вен нижних конечностей. Все пациентки обязательно должны приобрести компрессионные чулки, так как любые операции и манипуляции на органах малого таза сопряжены с повышенным риском тромбообразования.
Очень важным моментом при проведении гистероскопии именно при хроническом эндометрите является день менструального цикла пациентки. В других случаях (миома матки, полип эндометрия) предпочтительна первая фаза цикла – 7-11 дни цикла, однако именно для диагностики состояния эндометрия для планирования беременности важна вторая фаза цикла – а именно 20-25 дни цикла. Именно в эти дни гинеколог визуально, а врач-гистолог микроскопически сможет оценить, есть ли переход эндометрия в секреторную фазу и полноценен ли эндометрий.
Возможные последствия
Последствия
Как и любое вмешательство в организм, гистероскопия может повлечь за собой ряд последствий, поэтому назначаться она должна по строгим показаниям и после необходимого минимума предварительных обследований. К наиболее частым последствиям внутриматочной манипуляции относят следующие нарушения.
Воспалительные процессы – а именно тот самый эндометрит. Вот такой интересный прочный круг – гистероскопия для диагностики эндометрита сама по себе может к нему привести, особенно если пациентка не подготовлена к манипуляции должным образом, имеет плохие мазки и непролеченные половые инфекции.
Симптомы эндометрита после гистероскопии по сути своей ничем не отличаются от таковых при воспалительном процессе полости матки любой другой этиологии. Это выделения из половых путей с неприятным цветом и запахом, аномальные кровянистые выделения, боли внизу живота, повышение температуры тела, интоксикация – лихорадки, слабости, жажды, тошноты, появившиеся в течение 1-7 дней после проведения манипуляции. Именно поэтому пациентка должна иметь хорошие мазки, а после процедуры ей назначают профилактический курс антибиотиков.
На самом деле эндометрит после гистероскопии — не самое частое явление, поскольку проводится в строгих условиях асептики и антисептики под прикрытием антибактериальных препаратов.
Травматизация эндометрия и синдром Ашермана – второй вариант «порочного круга», поскольку любое внутриматочное вмешательство, в том числе и для лечения синехий полости матки, может привести к их появлению или рецидиву. Есть четкая корреляция зависимости синдрома от количества предыдущих вхождений в полость матки – чем больше манипуляции было, тем чаще встречаются синехии.
Перфорации стенки матки – технические осложнения манипуляции, связанные с «продырявливанием» стенки матки инструментом.
Эмболия – поскольку гистероскопия проводится в условиях нагнетания в полость матки жидкости или газа под давлением, то при нарушениях техники операции возможно попадание пузырьков воздуха или жидкости в кровеносное русло и закупоривание ими просвета важных сосудов.
Тромбозы – аномальная реакция системы свертывания крови на оперативное вмешательство в виде образования тромбов и миграции их в жизненно важные органы.
Осложнения наркоза – аллергия на компоненты наркоза, проблемы с сердцем, давлением и дыханием при проведении внутривенного наркоза.
