Мы уже рассказывали в предыдущих статьях о различных патологических процессах, которые происходят в эндометрии, или в эпителии, который выстилает внутреннюю полость матки. Речь шла об эндометриозе, или его разновидности — аденомиозе, который в своем распространении ограничен собственно только маткой.
Во всех этих случаях эндометрий оставался абсолютно нормальной тканью, просто расположенной там, где не нужно, и в связи с этим подвергавшийся менструации, и вызывающий много различных проблем.
Но, к сожалению, не всегда эндометрий остаётся нормальным по своей структуре роста. Даже в том случае, если он расположен там, где нужно, то есть внутри матки, и не выходит за ее пределы, в нём может существовать аномальный рост клеток, характерным представителем которого является так называемая атипическая, или атипичная гиперплазия эндометрия (АГ). Но даже нормальный эндометрий устроен непросто.
К сожалению, если женщина придет к своему гинекологу, и будет задавать ему вопросы, например: «что это такое — атипическая гиперплазия эндометрия», — то, чаще всего, у врача просто не будет времени на то чтобы ответить на подобный вопрос и ему подобные. Его задача — устранить этот аномальный рост, поэтому начнём с доступного определения.
Атипическая гиперплазия эндометрия — это процесс не просто разрастания эпителия матки, который в норме регулярно происходит с каждым овариально-менструальным циклом, но и появления в нём так называемых атипичных или аномальных клеток, которые со временем могут переродиться в рак.
Но не стоит сразу паниковать, если выставлен подобный диагноз. Конечно, атипическая гиперплазия эндометрия может переходить в рак, но это происходит далеко не всегда, и поэтому пациентке и врачу очень важно точно определить морфологическую, гистологическую, или клеточную структуру атипичных разрастаний. Онкогинекологам известно, что переродиться в опухоль обычно может от 8 до 30% всех случаев атипической гиперплазии.
Конечно, треть всех случаев, исходом которых является злокачественное новообразование — это довольно высокий процент. Но нужно помнить, что среднее начало выявления этого патологического роста начинается после 45 лет. Поэтому в период детородного возраста существует значительное количество времени, чтобы избежать или профилактировать это возрастное состояние.
Важно знать, что гиперплазия эндометрия, в том числе и атипическая, может не просто быть выявлена однократно, но после лечения, и даже качественно проведенного, она может появляться повторно, в виде рецидива.
Такие повторяющиеся рецидивы в период менопаузы, или даже в период климакса могут рассматриваться как факторы дополнительного риска, способствующие озлокачествлению, или малигнизации. Поэтому женщине теоретически нужно быть готовой к тому, что лечение атипической гиперплазии эндометрия может быть проведено несколько раз.
В гинекологической практике довольно часто гиперпластические состояния сочетаются с другими заболеваниями женской половой системы, особенно связанными с нарушениями гормонального фона. Лечат эту патологию, как и другие гиперпластические процессы слизистой матки, специалисты онкогинекологи.
Это ещё более узкая специальность, и существуют даже только лишь онкогинекологи, которые специализируются только на предраковых состояниях, как на переходном фоне между нормальным ростом эндометрия и злокачественными новообразованиями.
Причины
Как и во многих других случаях, все связано с высоким уровнем эстрогенов в плазме крови, дисбалансом между эстрогенами и прогестинами, и влиянием овуляции на эти процессы.
Если овуляция не наступила, у женщины есть ановуляторный цикл, если вторую фазу цикла наблюдается снижение концентрации прогестерона, то эстроген продолжает влиять на эндометрий, и в отсутствие гормонального сдерживания клетки продолжают разрастаться, причём их рост всё больше начинает отклоняться в атипичную сторону.
Специалисты выделяют следующие факторы риска, которые могут привести к развитию атипичной гиперплазии или повысить вероятность ее перехода в рак:
- большие колебания концентрации половых гормонов;
- наличие ановуляторного цикла;
- поликистоз яичников;
- раннее установление месячных и поздний климакс;
- различные опухолевые образования в яичниках, которые продуцируют гормоны;
- болезни, например, артериальная гипертензия и диабет, цирроз печени;
- патология щитовидной железы и надпочечников;
- частое проведение выскабливаний, операций и множественные аборты;
избыточная масса тела и ожирение; - частое обнаружение гиперплазии и рака у родственников, или генетическая предрасположенность;
- частый прием гормональных препаратов.
Для определения прогноза много значит состояние рецепторов в эндометрии. У здоровой женщины рецепторов в цитоплазме клеток эндометрия становится больше в первую фазу цикла, под влиянием эстрадиола, а во вторую фазу цикла их количество уменьшается под влиянием прогестерона.
Когда начинает возникать гиперпластический процесс в эндометрии, то это приводит к снижению числа рецепторов, и в первую очередь — для прогестерона. Врачи выяснили, что чем опаснее клеточная аномалия, и чем выше риск развития рака, тем у клеток эндометрия становится меньше рецепторов к гормонам, и, напротив, при доброкачественных и хорошо подвергающихся лечению формах АГ рецепторов в клетках много.
Что касается остальных причин возникновения атипичной гиперплазии, то к ним могут относиться наличие нейроэндокринных опухолей, патология гипофиза, значительные нарушения защитной системы организма.
Часто гиперплазия сочетается с лимфопенией, то есть со снижением числа лимфоцитов в крови, а также эти процессы могут быть связаны с воспалением. Накоплены значительные факты, которые говорят о том, что хронический эндометрит, снижение гормональной способности яичников также приводят к развитию предраковых процессов. Какая встречается атипическая гиперплазия, и как ее классифицируют?
Классификация
Для того, чтобы не усложнять изложение и не перегружать его гистологическими терминами, ограничимся самыми простыми фактами. Встречается не только атипическая гиперплазия эндометрия очаговая, но и диффузная форма. Именно ее изобразил художник на рисунке, но с небольшой ошибкой: все слишком красное, воспаленное, и скорее, эта схема подходит к диффузной форме эндометрита.
При очаговой форме перерождение клеток встречается в одном месте, или островками, а при диффузной форме поражён весь эндометрий. Кроме этого, гистологи различают несколько форм данной патологии:
- гиперплазия в форме аденоматоза, при которой изменяется структура слизистой, и возникают особые образования в железистых клетках, которых нет у здоровой женщины;
- простая гиперплазия (железистые клетки не изменяются);
- полипы эндометрия с участием железистых клеток (аденоматозные полипы).
Если в наличии существует атипичная гиперплазия эндометрия, и, кроме этого, отмечен ещё какой-либо другой гиперпластический процесс, то тогда речь идёт о сложной гиперплазии эндометрия с атипией.
При любой форме атипичная гиперплазии гистологи различают как нерезкую форму изменений, так и выраженную картину разных нарушений, которые могут переродиться в рак.
Для выраженной формы достаточно обнаружить интенсивное развитие желез эндометрия, изменение всей нормальной структуры этих желез, повышение митотической активности в ядрах железистых клеток, расположение железистых клеток в несколько рядов, увеличение в объеме этих клеток, бледность и увеличение ядерных структур, и другие специфические признаки.
Но гистологические признаки как простой, так и сложной атипической гиперплазии эндометрия известны становятся только при детальном микроскопическом изучении. Но до этого пациентка должна пройти обследование, у неё должна быть взята биопсия. Какие же симптомы и признаки характерны для этого патологического состояния?
Симптомы
Прежде всего, женщина, которая может обнаружить у себя вышеперечисленные факторы риска, по достижении ею 40 — 45 летнего возраста могут беспокоить такие симптомы, как задержка месячных, в среднем, на срок от 1 до 3 месяцев, и возникновение на фоне этого маточных кровотечений.
Вторым характерным симптомом может быть длительный период маточных кровотечений, которые возникают на фоне регулярного цикла, но продолжаются более недели. Примерно у 10% женщин наблюдается маточные кровотечения вне связи с менструацией, наблюдаемые в середине цикла, то есть по типу метроррагии.
Около 25% всех пациенток с диагнозом АГ имеют такой симптом, как маточные кровотечения, протекающие без овуляции. Как правило, половина всех женщин с подобными симптомами, описанными выше, имеют избыточную массу тела, или различные степени ожирения. Подавляющая часть таких пациенток с избыточной массой тела имеет признаки вирилизации, или мужские признаки. Это мужской тип оволосения, грубый голос, и другие эндокринные симптомы.
Диагностика
После того, как гинеколог в предварительной беседе выяснил факторы риска и оценил жалобы пациентки, и она укладывается в предварительную картину, которая позволяет заподозрить наличие гиперпластического процесса эндометрия, после этого проводятся стандартный гинекологический осмотр.
Затем обязательно проводится гинекологическое УЗИ, при этом главная информация получается при трансвагинальном введении датчика, поскольку именно такое ультразвуковое исследование позволяет максимально и безопасно оценить толщину, структуру и состав внутренней оболочки матки, а также обнаружить различные аномалии со стороны яичников — поликистоз, наличие кист и опухолей.
Но даже самое лучшее УЗИ, проводимое лучшим специалистом, и на самом хорошем аппарате — не может повысить точность предполагаемого диагноза свыше 70%. Для того, чтобы подтвердить или опровергнуть клинический диагноз, требуется проведение аспирационной биопсии, с цитологическим и гистологическим исследованием. Это можно сделать амбулаторно, но даже исследование аспирата из полости матки не может полноценно выставить диагноз.
Чаще всего используют такие методы как проведение гистероскопии, а также диагностического выскабливания, в результате которого проводится гистологическое исследование. В данном случае информативность является самой высокой, и даже превосходит 90%.
Кроме этого, пациентка сдаёт различные анализы, определяется клеточный состав крови, уровень половых гормонов и гормонов гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. Для исключения локальных процессов в области молочной железы и оценки состояния вообще железистой ткани в организме другой локализации, которая так же подвержена действию половых гормонов, обязательно проводится УЗИ молочных желез и маммография.
Как уже говорилось выше, возможны случаи частого рецидива даже хорошо пролеченной атипичной гиперплазии. При этих рецидивах обычно назначается лапароскопия, для оценки состояния яичников с возможной последующей гистологией или даже лечебной операцией.
Лечение
Основные современные принципы лечения атипичной гиперплазии эндометрия бывают и консервативными, и оперативными. В настоящее время ведущий тактикой лечения атипичной гиперплазии является первоначальная оценка необходимости срочного оперативного вмешательства. При обильных кровотечениях пациентку госпитализируют, а затем проводят кровоостанавливающую терапию, по стандартному механизму, принятому в гинекологической практике.
После того, как кровотечение прекращено, пациенткам в течение нескольких месяцев назначают гормоны, задача которых — подавить избыточный рост эндометрия и остановить процесс гиперплазии. После того, как этот этап пройден, пациенткам назначают другие гормональные средства, целью которых будет нормализация двухфазного цикла с чередованием эстрогеновой и прогестероновой фазы, либо, в том случае, если уже прошел климакс, и наступила менопауза, необходимо сделать ее устойчивой.
Гормональные препараты, которые применяются для лечения, очень разнообразны. Это гестагены, это комбинированные эстроген-гестагенные лекарства, антиэстрогены, и даже андрогены. Примером таких лекарств является Золадекс, Тамоксифен, Кломифен, Норколут и другие.
Лечение атипической гиперплазии эндометрия является тонким и сложным делом. При длительном применении гормонов обязательны регулярные контрольные обследования, поскольку у женщин часто возникает повышенная активность свертывающей системы крови. Поэтому ежемесячно необходимо делать коагулограмму, а через 3 месяца — необходима оценка эффективности лечения, которая складывается из проведения УЗИ, и гистероскопии с биопсией.
Оперативное
Но в некоторых случаях рекомендовано оперативное лечение. Это делается при неэффективности консервативной терапии, при наличии противопоказаний к применению гормонов, например, при сахарном диабете, при частых рецидивах, особенно в репродуктивном возрасте.
Также иногда операция выполняется сразу при наличии выраженных изменений при гиперплазии, особенно после наступления климакса. Наиболее часто применяются точечные виды оперативного вмешательства с малой инвазивностью, например абляция эндометрия, которая проводится гистероскопическим способом.
Кроме радиочастотной абляции, в клинической практике успешно применяют криохирургические способы, при которых атипичная зона замораживается и не травмируется окружающий нормальный эндометрий. Также применяется лазерная деструкция, при которой, напротив, патологический участок выпаривается, и зона воздействия является строго рассчитанной, не превышая заданной глубины. Отзывы о лечении атипической гиперплазии эндометрия этим способом самые благожелательные.
Но в некоторых случаях, особенно при достижении возраста климакса и менопаузы, при наличии отягчающих факторов, и при упорном рецидивировании, до сих пор могут применяться такие радикальные средства лечения, как ампутация и экстирпация матки, особенно при диффузном патологическом процессе.
В заключение следует сказать, что те женщины, которые считают, что атипичная гиперплазия эндометрия матки — это рак, глубоко неправы. Современная медицина научилась в подавляющем большинстве случаев с высокой точностью диагностировать и ликвидировать перерождение эпителия матки, предупреждая его малигнизацию.
Но все эти слова справедливы только в одном случае, а именно: при раннем выявлении атипической гиперплазии эндометрия, и при своевременном обращении к врачу. Своевременное же и раннее выявление невозможно без профилактических ежегодных осмотров. Поэтому, как бы это ни казалось обыденным и очевидным, лучший способ избежать рака матки – это, находясь в состоянии полного здоровья, не пренебрегать плановым посещением гинеколога. Как показывает практика, именно такой важной «мелочи» и труднее всего добиться врачам, особенно, если женщина здорова и ее ничего не беспокоит.
