Содержание
В наши дни малоинвазивная хирургия прочно входит в рутинную медицинскую практику. И это неудивительно – малоинвазивные операции значительно уменьшают количество послеоперационных осложнений, сокращают сроки временной нетрудоспособности пациенток, помогают быстрее встать на ноги, а также обладают прекрасным преимуществом относительно косметического эффекта.
Именно поэтому мы сегодня более подробно обсудим лапароскопические операции на органах малого таза – а именно, лапароскопию придатков, лапароскопическую резекцию яичников, их возможные осложнения и последствия.
Рис. — Лапароскопия – киста на правом яичнике
Определение
Итак, что такое лапароскопия яичников? Дословный перевод термина звучит, как «заглянуть в живот», что как нельзя более точно характеризует суть данной операции.
Первые попытки малоинвазивной хирургии были предприняты еще в самом начале 20 века, с тех пор данная методика значительно усовершенствовалась. Лапароскопические операции широко используются не только в гинекологии, но и в общей абдоминальной хирургии, в том числе с диагностической целью.
Общий принцип лапароскопических операций един:
- В полости живота делают три – реже больше – отверстий при помощи специальных клинков – троакаров.
- Через одно из отверстий, в полость живота, нагнетается достаточно большой объем газа – как правило, углекислого. Это необходимо для того, чтобы максимально расправить все складки брюшины, петли кишечника, отодвинуть внутренние органы друг от друга – тем самым сделать операцию максимально безопасной для пациентки и технически простой для хирурга.
- Далее в отверстия от троакара вводят металлические трубки – проводники, через которые хирург может вводить и доставать необходимые, в данный момент, манипуляторы – ножи, ножницы, щипчики, коагуляторы, иглы и так далее.
- В одно из отверстий обязательно вводят источник света и камеру – для освещения операционного поля и выведения картинки изнутри живота на экран монитора. Камера заменяет хирургу глаза, а манипуляторы становятся словно продолжением его рук.
Рис. — Так выглядит операция лапароскопии снаружи
Лапароскопия придатков или лапароскопия яичников всегда входят в комплекс лапароскопической операции на органах малого таза – то есть врач не будет концентрировать свое внимание только на яичнике, а осмотрит весь малый таз в целом – матку, придатки, маточные трубы, карманы и углубления малого таза.
Показания
Конкретно яичники будут предметом интереса хирурга, в случае следующей патологии:
- Новообразования яичников – это одно из самых распространенных показаний к лапароскопии. Ранее, для удаления даже небольших кист яичника, врачи делали огромный разрез внизу живота, приносящий, кроме пользы, косметический дефект, спаечный процесс в малом тазу и длительный восстановительный период для пациентки. Теперь же небольшие кисты яичников легко и безболезненно удаляются посредством малоинвазивной хирургии и через 2-3 дня пациентка полностью готова идти домой.
- Поликистоз яичников – еще одно показание для лапароскопического вмешательства на яичниках. У поликистозных яичников, как правило, очень плотная капсула, через которую овулирующий фолликул не может «прорваться» наружу. В этой ситуации необходимо помочь яйцеклетке «выбраться на волю».
- Спаечный процесс малого таза – в ряде случаев, бесплодие пациенток обусловлено наличием большого количества спаек, которые словно паутина опутывают маточные трубы, яичники, мешая выходу яйцеклетки из яичника и ее продвижению по маточной трубе. Такие спайки нужно максимально разъединить, освободив органы малого таза.
- Эндометриоз – настоящая эпидемия 21 века, поражающая девушек и женщин всех возрастов. Очаги эндометриоза могут располагаться на яичниках, маточных трубах, углублениях таза – во время лапароскопии их необходимо максимально уничтожить – прижечь или коагулировать.
Варианты операций
Рассмотрим основные варианты таких операций на яичниках, ведь термин «лапароскопия яичника» — довольно общий и неконкретный.
Диагностическая лапароскопия
Это вариант операции, при котором по факту ничего не оперируют – это лишь вариант диагностики. Такой вариант вмешательства широко используется для диагностики причин бесплодия. Одномоментно проводится манипуляция под названием хромосальпингография – интраоперационная диагностика проходимости маточных труб.
В шейку матки, под давлением, вводят краситель – разведенную бриллиантовую зелень или метиленовую синьку. Если врач увидит в полости таза краситель – значит, трубы проходимы – краситель прошел в полость матки, свободно проник в трубы и излился в малый таз.
Очень часто, обнаружив спаечный процесс или очаги эндометриоза, доктор расширяет диагностическую операцию – спайки удаляют, разъединяют, очаги эндометриоза коагулируют. Эта операция носит название адгезиолизис. После таких манипуляций врач повторяет процедуру хромосальпингографии – определяет, помогла ли манипуляция восстановить проходимость труб.
Лапароскопическая цистэктомия
Удаление кисты или опухоли носит именно такое название — при этом ткань яичника не страдает – удаляют лишь патологическое образование. Разумеется, возможности лапароскопии бывают ограничены размерами образования – гигантские опухоли яичника, порой, нельзя удалить лапароскопически – слишком малы разрезы при этой операции.
Лапароскопическая резекция яичников
Резекция – это удаление части яичника, сохранив основную его часть. Не всегда бывает возможно удалить только опухоль или кисту – в ряде случаев, соседняя ткань яичника поражена или уже погибла от сдавления яичника опухолью, поэтому правильнее ее удалить. Остаток яичника продолжает функционировать, продуцировать гормоны и давать яйцеклетки для оплодотворения, поэтому ничего критичного в резекции яичника нет.
Лапароскопическая овариоэктомия и\или аднексэктомия
Овариоэктомия – это полное удаление яичника справа или слева, реже – с обеих сторон. В ряде случаев, опухоль яичника слишком большая или ткань яичника погибла, например, в случае перекрута яичника и нарушения его питания. Также полное удаление яичника необходимо, в случае подозрения на онкоопасную опухоль. Двусторонняя овариоэктомия часто производится женщинам репродуктивного возраста в составе комплексного лечения рака молочной железы – для того, чтобы убрать гормональный фон, питающий опухоль.
Аднексэктомия – комплексное удаление яичника и маточной трубы со связочным аппаратом – то есть полное удаление придатка матки справа, слева или с обеих сторон. Наиболее частой причиной такой операции становится некая острая патология – перекрут придатков, некроз придатков, гнойные процессы в придатках, выраженный спаечный процесс в области придатков.
Лапароскопический «дриллинг» яичников
Дриллинг или «просверливание» яичников – относительно новое веяние в лечение поликистозных или склерокистозных яичников – плотную оболочку яичника «продырявливают» или делают насечки на яичниках при лапароскопии. Такие дырочки или насечки облегчают выход яйцеклетки из яичника – то есть, способствуют процессу овуляции.
Это последний рубеж в лечении поликистозных яичников – после гормональной терапии, диеты и иных вариантов, однако дриллинг успешно помогает забеременеть таким пациенткам.
Подготовка
Хоть лапароскопия и относится к малоинвазивной хирургии, но все же это операция, поэтому к ней требуется специальная подготовка:
- Общие анализы крови, мочи, годные по разных требованиям от 7 до 10 дней.
- Анализ крови на глюкозу, биохимический анализ крови, годные в пределах 14-30 дней.
- Анализ крови на свертываемость крови – коагулограмма или гемостазиограмма – обязательный анализ перед любой операцией, годный 14-30 дней.
- Анализы крови на сифилис, гепатиты, ВИЧ – по требованиям конкретного стационара, годные в течение 30 дней.
- Обязательный анализ мазков из шейки матки и влагалища – для определения чистоты влагалища и исключения воспалительного процесса – годные 7-10 дней.
- Флюорография органов грудной клетки – годная в течение 1 года.
- Электрокардиограмма или ЭКГ – годная в течение 7-14 дней перед операцией.
- Осмотр терапевта и его обязательное заключение о возможности оперативного вмешательства и наркоза, выписка из амбулаторной карты о перенесенных заболеваниях. Все это необходимо для анестезиолога, чтобы понимать состояние пациентки, знать ее медицинские особенности и грамотно провести наркоз.
- Заключения смежных специалистов, по мере необходимости. Наиболее часто из таких докторов необходим хирург – а именно его заключение о варикозной болезни ног у пациентки. Дело в том, что операции на малом тазу всегда ассоциируются с повышенным риском образования тромбов, а их источником в 90% случаев и являются варикозные вены нижних конечностей. Именно поэтому любые операции на малом тазу рекомендуют проводить в компрессионных чулках или эластичных бинтах.
- По мере необходимости подготовка к операции может быть расширена – в зависимости от состояния здоровья пациентки и конкретной ситуации. Например, для операций по поводу опухолей яичника пациентке обязательно нужно сдать кровь на маркеры рака яичников – СА-125, НЕ-4 и индекс ROMA, а также пройти исследование желудка и кишечника – фиброгастроскопию (ФГДС), колоноскопию.
Эти исследования могут быть заменены рентгеновскими исследованиями, по мере необходимости – пассаж бария, ирригоскопия. Многие пациентки недоумевают и даже возмущены – зачем исследовать желудок и кишечник? Зачем прибегать к неприятным процедурам по исследованию желудочно-кишечного тракта при операции на яичнике? Какая тут взаимосвязь?
На самом деле, все весьма просто и логично – это необходимо для того, чтобы в случае подозрения на онкологические заболевания исключить таковые в желудочно-кишечном тракте, поскольку первые метастазы рак желудка и кишечника дает именно в яичники!
Реабилитация
Реабилитационный период после лапароскопических операций на малом тазу куда проще, легче и короче, нежели при операциях с открытым доступом. В целом, молодая пациентка без сопутствующей патологии и операционных осложнений уже через 1-3 дня готова выписаться домой, а уже через 7-14 дней может приступить к работе. Кстати, на Западе эти сроки куда короче – после диагностической лапароскопии пациентка не более, чем через три дня вернется к работе.
Основные принципы послеоперационного периода:
- Ранняя мобилизация или активация женщины – подъем с кровати, двигательная активность, самостоятельное посещение туалета. Это является самой лучшей профилактикой тромбозов и спаечного процесса.
- Половой и физический покой в течение 7-10 дней после операции.
- Уход за послеоперационными швами, особенно в пупочной области – этот шов всегда дольше мокнет и хуже заживает.
- Особое внимание уделяется туалету – как мочеиспусканию, так и дефекации. Необходимо аккуратное введение продуктов в послеоперационном периоде – начинают питание с жидких киселей, каш и протертых супов-пюре, далее в рацион вводят продукты с послабляющим действием – кисломолочные продукты, масло, овощные пюре.
- Многих пациенток интересует необходимость бандажа. Послеоперационный бандаж после лапароскопии яичников, в отличие от полостной операции, не является обязательным, поскольку им особо нечего удерживать или фиксировать. А вот компрессионный трикотаж – чулки, колготы желательно носить еще, как минимум 2 недели после операции.
Осложнения
Последствия лапароскопии яичников совершенно не впечатляют разум, особенно по сравнению с таковыми после полостных операций на малом тазу. Они стандартны, как для любой операции на малом тазу, но встречаются гораздо реже:
- Кровотечение – в случае лапароскопии такое осложнение редко, поскольку все манипуляции проводят через крохотные размеры, а сосуды единомоментно коагулируются или прижигаются.
- Гнойно-септические осложнения – возникают в случае неадекватной подготовки пациентки, наличии у нее очагов хронической инфекции, а также нарушении техники операции. В подавляющем большинстве случаев, пациенткам назначают профилактически антибиотики при лапароскопии яичников.
- Тромбозы и тромбоэмболии – об этом осложнении мы уже упоминали в ходе предоперационной подготовки – их источником, чаще всего, являются варикозные вены ног, поэтому перед операцией назначается коагулограмма, минимум за 1 месяц отменяют гормональные контрацептивы, назначается консультация хирурга, УЗИ вен нижних конечностей по мере надобности, надевается компрессионный трикотаж. Пациентки из групп риска по тромбозам, во время операции и послеоперационном периоде, будут получать антикоагулянты.
- Спаечный процесс – как после любой операции с нарушением целостности тканей и кровотечением, может возникнуть спаечный процесс. После лапароскопии он, однозначно, возникает реже, но у пациенток, склонных к спайкообразованию, лучше принять меры их профилактики.
- Аллергические реакции на лекарства, наркоз и перевязочный материал – как и в случае любой другой операции или манипуляции.
Источники
- «Гинекология» Г.М. Савельева и В.Т. Бреусенко, 2007 год.
- «Гинекология» Дуда В. И., 2004 год.
- «Руководство по оперативной гинекологии» В. И. Кулаков, 1990 год.
