Содержание
Все знают о том, что белок необходим для жизни. Ещё Фридрих Энгельс называл, пусть и не совсем правильно, жизнь – «способом существования белковых тел». Белок входит в состав мышечной ткани и обеспечивает активное движение. Гем, содержащий железо и белок глобин, входят в состав гемоглобина, и осуществляют клеточное дыхание. Белки являются защитными антителами, и кровь их содержит в определённой концентрации.
Уменьшение содержания разных белков в объеме крови называется гипопротеинемией, и является грозным признаком тяжёлого заболевания. Антитела, защищающие нас, состоят из белка. Белок — это основа нашей жизни. Но если в моче есть белок, хорошо ли это?
Протеинурия так и переводится: «протеин плюс моча», или нахождение, выделение с мочой белков. В клинической практике давно уже принята предельная концентрация, которая суммарно может определяться в объеме мочи. Этот объём не должен превышать 150 мг в суточной моче, но обычно речь идёт не о количестве белка, а о его концентрации.
В данном случае предельная, критическая концентрация белка в моче у здорового человека составляет 0,33 г на литр. Под этим значением подразумевается суммарное наличие всего белка в моче, без различия фракций.
Известно, что в крови основными представителями являются альбумины, глобулины и их разновидности: альфа, бета и гамма-глобулины. В данном случае, речь идёт о суммарном количестве всевозможных белков плазмы крови, которые секретируются в мочу, не разделяя их на разновидности. Это значит, что причины белка в моче до этого количества – нормальная жизнедеятельность? Именно так.
Известно, что вначале в почках (в нефронах, или в клубочках), фильтруется постоянно плазма крови, и образуется грубая по составу первичная моча. Она слишком ценна для организма, и почти вся она же и всасывается обратно, а выделяются наружу уже только совсем ненужные соединения, и лишняя жидкость вместе с различными солями, которые и входят в состав окончательной мочи.
Чтобы представить себе всю мощность системы обратного всасывания, или реабсорбции (которая происходит в проксимальных канальцах почечного нефрона), вспомним, что скорость образования первичной мочи, которая появляется в почечных клубочках, составляет 120 мл в минуту у взрослого человека.
Если бы не было никакой реабсорбции и обратного всасывания, то количество мочи у человека в сутки доходило бы до колоссальных объемов — 170 литров и более, соответственно, настолько же возросла бы и потребность в жидкости. В таком случае, без эволюционного развития аппарата реабсорбции и концентрации первичной мочи, человек никогда бы не смог покинуть пределы океана, поскольку он должен был постоянно пить эквивалентное количество жидкости.
Но если бы не было аппарата обратной концентрации, то человек вообще не смог бы существовать, и не только вследствие огромной водной нагрузки. Всё дело в том, что в первичную мочу у здорового человека ежесуточно секретируется до 50 граммов различного белка, и он практически полностью всасывается обратно.
Обычно в суточном объеме выделенной мочи среднее содержание не превышает 30 мг, то есть всего лишь одна тысячная часть от количества протеинов в первичной моче. Это означает, что из 1000 молекул в почечных канальцах обратно в кровь всасывается 999, и только одна из них попадает у здорового человека в мочу. Коэффициент «улавливания» протеинов – 99,9%.
Этот факт говорит о том, насколько ценен белок, содержащийся в человеческом организме. Напомним, что наибольшее его количество создаётся в печени, начиная от альбуминов и заканчивая антителами. С помощью современных методов исследования в моче находят самые разные белки, которые потихоньку всё-таки в неё «проскакивают». Это трансферрин, альбумины, антитела, церулоплазмин, антитрипсин и другие представители соединений этого класса
Существуют различные закономерности, почему проникают в мочу только те или иные белки. Очень важным является нормальное функционирование почечных клубочков и почечных канальцев, также важной является молекулярная масса, или тяжесть, электрический заряд молекулы, и ее пространственная конфигурация. Чем тяжелее молекула и больше, чем сильнее ее заряд, тем меньше у нее шансов на попадание в мочу.
Так, мышечный миоглобин содержится в первичной моче в большом количестве, он фильтруется до 75% от всего находящегося в крови миоглобина. А вот гемоглобин практически не попадает даже в первичную мочу, всего лишь 3% попадает его в норме туда у здорового человека. Миоглобин просто значительно легче, его молекулярная масса 17500 дальтон, а гемоглобин весит намного тяжелее – 65000 дальтон.
Почему может быть в моче белок?
Белок в моче, до достижения определенной концентрации, является нормальным состоянием, и отражает хорошую работу почек. Вначале назовем эпизодические причины повышенного белка в моче, которые встречаются иногда у здоровых людей.
Так, у здоровых людей протеинурия иногда провоцируется различными физическими факторами или особенностью рациона.
- Если здоровый человек накануне употребил в пищу большое количество яичного белка без кулинарной обработки (то есть выпил его сырым), то на следующий день его количество в моче будет превышать физиологическую норму. Такое состояние называется алиментарной протеинурией.
- Причиной повышенного белка в моче может быть купание в холодной воде, поскольку этот факт усиливает работу почек, длительное загорание на солнце.
- Врачам военной медицины известна, так называемая «маршевая протеинурия». Из-за чего белок в моче возникает при маршевой протеинурии? Тогда, когда в мочу попадает большое количество разрушившегося при длительной ходьбе гемоглобина и миоглобина, который в избытке появляется в крови после интенсивной физической нагрузки. Вообще, если сдавать анализы мочи через каждый час, то именно днем протеины выделяется в наибольших количествах, поскольку вертикальное положение и процесс ходьбы повышает артериальное давление, и гемодинамические факторы наибольшим образом воздействуют на скорость клубочковой фильтрации.
Но больше всего пациентов интересуют не такие редко встречающиеся функциональные отклонения у здоровых людей, а так называемая патологическая протеинурия, которая связана или с поражением почек, или имеет иное происхождение.
Кстати: если суточная потеря не превышает 1 г, то такой вид потери считается умеренным, до 3 грамм белка в сутки — средний, а протеинурия свыше 3 г в сутки, является выраженной, что характерно уже для нефротического синдрома.
Физиологические
Здесь следует сказать еще об одном виде протеинурии, при котором почки являются полностью здоровыми, но она может появиться у пациента, страдающего каким-либо другим заболеванием.
Причинами такой протеинурии может быть острая респираторная вирусная инфекция, высокая температура и синдром лихорадки, переохлаждение, проявление застойной сердечной недостаточности и другие заболевания. После устранения причины такая протеинурия исчезает сама собой.
Такой вид появления белка в моче чаще всего носит внепочечное происхождение, и необходимо диагностическое обследование, для выявления причины. Одним из причин преренальной, то есть «допочечной» протеинурии могут быть различные болезни крови с накоплением чрезмерного количества белка в плазме, гемолитическая анемия, миеломная болезнь.
В военной медицине и известен краш-синдром, или синдром длительного раздавливания. После длительного обездвиживания конечностей под тяжестью, при восстановлении кровотока возможно поступление в кровь миоглобина из разрушенных мышц. В результате миоглобинемии возникает миоглобинурия, которая может вызвать острую почечную недостаточность вследствие элементарного засорения почечных канальцев и фильтрующего механизма большим количеством белков, выходящих из разрушенных мышц.
От чего белок в моче бывает ещё при здоровых почках? Например, при ожоговой болезни, при опухолях лимфоидного и миелоидного ростка (лимфомах, лейкозах).
Заболевания
Но высокая концентрация протеина может возникать не только при избыточном нахождении различных белков в периферической крови, которые были рассмотрены выше. Их некоторые разновидности могут синтезироваться и в самих в почечных клубочках. Их называют «белками мочевого тракта», они составляют в норме примерно половину всех соединений этого класса в моче.
Примером является называемый протеин Тамма, который образует гиалиновые цилиндры. Он секретируется особыми клетками, которые находятся в восходящей части петли Генле.
Почему в моче повышенный белок при болезнях почек? В том случае, если у пациента существуют различные патологические процессы в мочевыводящих путях, такие, как цистит, опухолевое или инфекционное поражение мочеточника, простатит, венерические заболевания, опухоли почек и мочеполового тракта, то в таком случае общее количество белка в моче резко повышается.
При этом не следует упускать из виду, что и гематурия, или появление крови в моче, особенно при мочекаменной болезни, также может протекать скрыто. В том случае, если эритроциты долго находятся в моче, то собственно крови может и не быть, происходит ее гемолиз, но вот содержащийся внутри эритроцитов гемоглобин выходит наружу и создаёт высокие значения протеинурии.
Также ошибочно протеинурия может появиться при сдаче мочи после утреннего полового акта у мужчин, когда в моче присутствует сперма, у женщин, если анализ мочи сдан во время периода месячных и в моче также присутствует менструальная кровь, или другие влагалищные выделения.
Нефропатии
Выше было рассмотрено, от чего белок в моче возникает при здоровых почках, и при больных почках — источниках белка. Наконец, необходимо рассказать о третьем, и очень важном механизме протеинурии. В данном случае, в крови количество белка нормальное.
Никаких воспалительных процессов в почках, служащих причиной образования гноя, гематурии и примесей других жидкостей нет. Зато нарушена фильтрация и реабсорбция, работа самого нефрона в связи с различными заболеваниями почечных клубочков. Как раз потери идут на стадии образования не столько первичной мочи, сколько вследствие сниженной реабсорбции.
В данном случае развивается лабораторный симптомокомплекс, который проявляется протеинурией, отеками, повышением артериального давления, и часто возникает у пациентов с длительным стажем сахарного диабета, может являться признаком позднего токсикоза беременных, или позднего гестоза, в данном случае, он называется нефропатией беременных.
В том же случае, если речь идёт о различных гломерулонефритах, о токсической нефропатии, когда почки отравлены солями тяжелых металлов, то тогда возникает сочетанный фактор поражения, при котором существует и нарушение обратного всасывания, и нарушение собственно клубочковой фильтрации.
В таком случае, у пациентов возникает особый симптомокомплекс, который в медицинской литературе называется нефротическим синдромом. Прежде всего, это массивная и выраженная протеинурия больше 3 г в сутки, нарушение состава плазмы крови с тенденцией к гипопротеинемии, возникновение различных отёков.
На самом деле патогенез отеков при нефротическом синдроме довольно сложен, и включает в себя действие гормонов, регулирующих водно-солевой обмен, артериальное давление, давление в капиллярах, аутоиммунные механизмы.
Достаточно часто причины повышения белка в моче при выраженном нефротическом синдроме — это различные аутоиммунные заболевания почек, такие как острый и хронический гломерулонефрит, амилоидоз и другие похожие состояния. В данных случаях речь будет идти не только об обнаружении белка в моче, но и о развитии определенного лабораторного комплекса признаков и при таких жалобах пациента, как отёки.
Довольно часто в тяжелых случаях отёки сводятся к появлению транссудата в различных серозных полостях организма, например асцит при скоплении жидкости в брюшной полости, гидроперикард с симптомами экссудативного перикардита, гидроторакс, когда накапливается жидкость в плевральной полости с развитием симптомов дыхательной недостаточности.
Нарушение у детей
В заключение следует сказать несколько слов, отчего в моче может быть белок у ребенка, или о причинах протеинурии детского возраста. Конечно, причины патологического появления протеина у детей такие же, как и у взрослых, но всё-таки существуют и некоторые различия.
Так, у детей может встречаться исключительно канальцевая протеинурия, связанная с врождённой патологией почек, например синдромом Фанкони, с их дисплазией. У детей значительно сильнее выражена протеинурия при лихорадке, а также при детских инфекциях.
Существуют определенные сочетания, например, сочетание массивной протеинурии с высокой артериальной гипертензией у малыша может свидетельствовать о врождённых аномалиях сосудов почек, а такое состояние, как протеинурия вместе с динамическими расстройствами и лейкоцитурией может свидетельствовать о явлениях обструктивной уропатии.
Из-за чего белок повышен в моче у ребенка на фоне выраженных изменений скелета? В таком случае, речь может идти о наследственной тубулопатии. В норме же, суточная секреция белка в моче у здорового малыша обычно составляет от 20 до 80 мг в сутки, и редко достигает показателя 150 мг, то есть мало чем отличается от аналогичных показателей у взрослых.
