Содержание
Если говорить простым языком, то нефрит — это воспаление почечной ткани, воспалительное заболевание различной природы. Существует различные воспалительные процессы в разных паренхиматозных органах: в печени возможен гепатит, в легких — пневмония, или пневмонит (так правильнее). В почечной ткани возможно развитие патологического процесса, говорящего об остром или и хроническом воспалении — нефрите. Но что обозначает слово «интерстициальный нефрит»? Такое особое наименование редко встречается в случае воспаления других паренхиматозных органов. Поэтому для того, чтобы рассказать о том, что такое острый и хронический интерстициальный нефрит, вначале нужно пояснить, как устроена почечная ткань, и какую роль в ней играет интерстиций.
Роль интерстиция в функционировании почек
У интерстиция есть второе название — межуточная ткань, или строма. Как известно, любой паренхиматозный орган, будто печень, почка или селезенка, состоит из функциональной ткани, и из опоры, в том числе и механической. Опорная ткань, которая обеспечивает архитектуру всего органа, располагает ряды функциональной ткани в виде долек, обеспечивает подведение к ним сосудов и лимфатических капилляров — называется строма, или интерстиций. Кроме механической опоры, в каждом паренхиматозном органе интерстиций выполняет определенные функции. Так, практически везде эта ткань участвует в различных реакциях клеточного иммунитета.
Рис — Тубулоинтерстициальное пространство
Что касается почек, то роль интерстициальной ткани в этом органе особая. Стоит напомнить, что структурно — функциональной единицей почки, отвечающей за очистку крови от различных «шлаков», является нефрон. Это сложная структура, в состав которой входит сосудистый клубочек, капсула Боумена — Шумлянского и особые почечные канальцы. В них происходят различные процессы секреции и обратной реабсорбции, то есть не только проникновения в мочу лишних веществ, но и всасывания обратно в кровь тех из них, которые ещё нужны организму.
В структуре почки как органа нефроны расположены строго в определенном положении. Так, в корковом веществе почек лежат капсулы, в наружном мозговом веществе — проксимальные и дистальные канальцы, во внутреннем мозговом веществе, в наиболее глубоких структурах почек, лежат тонкие отрезки канальцев. Затем нефроны совершают поворот, и в наружных отделах коры располагаются начальные части собирательных трубочек, а затем собирательные трубки вертикально уходят вниз. Пронизывая всё толщу коркового и мозгового вещества, они открываются в чашечно-лоханочную систему почек (см. рис).
Но все отделы нефронов не могут висеть в пустоте, они расположены посреди интерстициальной ткани. Кроме механической поддержки и кровоснабжения участков нефрона, интерстиций почек принимает очень важное участие в поддержке водно-электролитного баланса, а также кислотно-основного равновесия. Только лишь в почечной ткани межуточная, или интерстициальная ткань, играет важную роль в регуляции артериального давления. Механически интерстиций почек состоит из рыхлой соединительной ткани, а также звездчатых фибробластов. Наиболее выражен интерстиций в мозговом слое, а в корковом слое его структура довольно слаба, поскольку канальцы там подходят друг к другу на близкое расстояние.
Рис — Активный Фиброблас и Фиброцит
При различных хронических и острых воспалительных заболеваниях почек интерстиций часто изменяется. Фибробласты начинают в условиях гипоксии избыточно продуцировать рыхлую волокнистую соединительную ткань, что негативно воздействует на работу канальцев и приводит к их атрофии. Стимуляция фибробластов может возникать при воздействии различных клеточных сигналов, например цитокинов и факторов роста при иммунопатологических процессах. Повреждающим фактором, который запускает реакцию интерстиция к воспалению, может также быть массивная протеинурия.
Определение
Теперь, зная роль интерстициальной ткани в регуляции функции почек, можно дать простое определение, что такое интерстициальный нефрит. Острый и хронический интерстициальный нефрит (или тубулоинтерстициальный) — это, соответственно, острое, либо хроническое заболевание почечной ткани, которое развивается как ответ на влияние внешних или внутренних факторов, и проявляется главным образом в воспалительной реакции опорной, или тубулоинтерстициальной почечной ткани.
Итак, оказывается, что главным ответом при интерстициальном нефрите в ответ на альтерацию, или повреждение, является воспалительная реакция опорной ткани почек, или стромы.
Исторически впервые термин «интерстициальный нефрит» (ИН) был применён при гипертонической болезни, когда на фоне высокого артериального давления развивался нефроангиосклероз, то есть тот тип патологии почек, в основе которых лежал сосудистый компонент и прогрессирующее разрастание межуточной ткани. Рассмотрим, какие причины приводят к такой аномальной реакции.
Причины
Как известно, одним из самых объективных диагностических методов для исследования паренхиматозных органов является пункционная биопсия. Только она ставит окончательную точку в спорном диагнозе, устанавливая морфологический, гистологический диагноз и изучает изменение клеток и их структуры. Так вот, по данным биопсии почек, выполненной по самым разным причинам, тубулоинтерстициальный нефрит был диагностирован от 3 до 9% случаев, протекающих как с клиническими проявлениями, так и без.
Основными причинами, приводящими к развитию интерстициального воспаления, являются:
- острые и хронические инфекции;
- болезни обмена веществ;
- аутоиммунные заболевания — красная волчанка, саркоидоз, синдром Шегрена;
- онкологическая патология;
- отравление солями тяжелых металлов;
- лучевая болезнь;
- состояние после трансплантации почек;
- лекарственное поражение почек.
Последняя причина является очень важной. Практически в половине случаев интерстициальный нефрит вызывался побочным эффектом различных лекарственных препаратов.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, как природноочаговое заболевание, протекает по типу типичного инфекционного острого тубулоинтерстициального нефрита, и подробно о геморрагической лихорадке написано здесь. В редких случаях причиной интерстициального нефрита является лептоспироз, и соответствующая патология ещё в конце XIX века называлась «промежуточным набуханием» почек. Возбудители лептоспироза с их «изящной структурой» на рисунке ниже.
Рис — Возбудители лептоспироза
Наконец, довольно редко речь может идти об идиопатическом остром интерстициальном нефрите, при котором не удаётся выявить абсолютно никаких причин.
Какие лекарства являются причиной ИН?
Чаще всего причиной развития острого интерстициального нефрита является приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), причем нет никакой разницы, являются они селективными (мелоксикам, пироксикам, кетопрофен) или неселективными (индометацин, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен) ингибиторами циклооксигеназы. Вторая причина – это антибиотики и антибактериальные препараты. При этом риск развития интерстициального нефрита в случае приема НПВС и антибиотиков при его возникновении распределился почти поровну. Риск развития лекарственного ИН существенно возрастает в пожилом возрасте.
Трудно сказать, какие конкретно антибиотики могут привести к развитию воспалительного фиброза в почках. Это цефалоспорины и фторхинолоны, аминогликозиды и противотуберкулезные антибиотики – изониазид, рифампицин, этамбутол. Может развиться воспаление как реакция на пенициллин (один из самых безобидных и малотоксичных антибиотиков) и тетрациклин.
Из противовирусных препаратов нефротоксичны ацикловир и интерферон. В некоторых случаях нефрит развивался как реакция на применение фуросемида, индапамида, препаратов для ингибирования протонной помпы, (омепразол), на гипотензивные, противосудорожные средства и на многие другие препараты.
Что касается хронических форм интерстициального нефрита, то здесь чаще всего виноваты также НПВС со значительным анальгезирующим эффектом, анальгин, цисплатин, и циклоспорин А.
Осторожно: китайские травы!
Это звучит непривычно, но в мировой медицине существует современный термин – «сhinese herb nephropathy», то есть «нефропатия китайской травы».
Так называют особое течение нефротического синдрома, с быстрым прогрессированием хронической почечной недостаточности. При проведении биопсии можно обнаружить массивный интерстициальный фиброз. Доказано, что нефротоксическое действие различных препаратов, содержащих китайские травы из рода Кирказоновых, обусловлено особой кислотой, которая имеет название аристолохиковая кислота. Кроме нефротоксичности, это соединение обладает канцерогенным и мутагенным действием. Установлено, что доза экстракта Aristolochia fangchi из растения Stephania tetrandra (четырыхтычинковой стефании, которая широко применяется в китайской медицине), приводит к развитию ХПН в 30,8% случаев. Поэтому интерстициальный нефрит – это еще и заболевание, которое может быть вызвано токсичными факторами живой природы. К сожалению, иногда это растение до сих пор применяется.
По такому типу протекает так называемая балканская нефропатия, которая встречается у взрослых людей, течёт длительно, и, в среднем, через 20 лет приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Это заболевание эндемично для районов Хорватии, Сербии, Болгарии, и связано с длительным отравлением почек лекарственными растениями.
Разновидности
Прежде, чем охарактеризовать симптомы и признаки интерстициального нефрита, нужно разграничить между собой его острую и хроническую форму. В нефрологии это трудная проблема, поскольку при обычном течении заболевания часто отсутствуют чёткие и однозначные симптомы. Пожалуй, только лишь в том случае, если синдром острого нефрита возник впервые и начал проявляться сразу тяжелыми расстройствами, то скорее всего, правильно будет выставить диагноз острого нефрита. Хронический интерстициальный нефрит зачастую становится понятен спустя несколько лет после своего волнообразного или прогрессирующего течения.
Но в некоторых случаях, даже острый процесс начинается медленно, и только лишь с помощью целого комплекса исследований можно выявить данную почечную патологию. Это клинические данные анализа мочи, мониторирование артериального давления и другие методы. Правомерно ставить диагноз острого нефрита вовсе не сразу, а только в том случае, если все его признаки уже исчезли, и после этого прошло не менее 1 года (!). Конечно, такой диагноз, выставленный ретроспективно, будет иметь большую эпидемиологическую ценность.
Всё дело в том, что острый интерстициальный нефрит может манифестировать и такими осложнениями, как острая почечная недостаточность, острая сердечная недостаточность и другие состояния, для лечения которых иной раз нужно длительное время — от несколько месяцев до 1 года и даже дольше. Поэтому обычно пациент «принимается на лечение» с рабочим синдромным диагнозом, например, «острый нефритический синдром», «острый нефрит неуточненной этиологии» и так далее. Окончательно же в диагнозе позволяет зачастую разобраться только биопсия.
Что происходит в межуточной ткани почек?
Выше было сказано о том, что в основе всех форм интерстициального нефрита лежит воспаление. Но как оно развивается? Патогенез интерстициального воспаления почек проще всего представить, конечно, крайне схематично, в виде следующих этапов:
- благодаря воздействию первичного повреждающего фактора возникает сужение сосудов, питающих интерстициальную ткань. Этот процесс патофизиологии называют интраренальной вазоконстрикцией;
- затем, когда спазм сосудов существует довольно длительное время, накопившиеся продукты метаболизма не успевают выйти наружу, и попасть в венозное русло. Развивается микроциркуляторный блок;
- интерстициальная ткань отекает, начинают возникать патологические изменения сосудистой стенки и образовываться микротромбозы;
- затем развивается дальнейший диффузный отек интерстициальной ткани, ее ишемия, гипоксия и выход биологически активных веществ в очаг воспаления;
- воспалительная реакция в строме становится острой. В интерстициальную ткань мигрируют лимфоциты, макрофаги;
- на фоне развернувшейся «битвы клеток» и отека межуточной ткани возникает дистрофия и некроз уже функционально активных единиц, и речь идёт о канальцевом эпителии.
Канальцы или трубочки — это тубулярный аппарат, именно поэтому интерстициальный нефрит и называется ещё «тубулоинтерстициальным» поражением почечной ткани.
После завершения фазы острого воспаления возникают остаточные явления, которые приводят к разрастанию соединительной ткани, или к явлениям тубулоинтерстициального фиброза. Чем выраженнее фибротические изменения, тем ниже скорость клубочковой фильтрации, и тем выше шанс на развитие хронической почечной недостаточности.
Симптомы и признаки
Симптомы интерстициального нефрита у взрослых могут протекать различно. Опишем клинические признаки на примере острого процесса, который вызван лекарственным этиологическим фактором. В качестве примера возьмем инфекционное заболевание, например, острый бронхит, по поводу которого назначается антибактериальная терапия.
После введения антибиотиков (как правило, впервые в организм вводится данный антибиотик, либо его доза значительно выше, чем ранее, достигая уровня нефротоксичности), в течение нескольких дней у пациента возникает вторая волна лихорадки, которая никак не прогнозируется и не сочетается с усилением хрипов в лёгких, и, по-видимому, вызвана другими причинами.
После второй лихорадочной волны у пациента возникают симптомы интерстициального нефрита: появляются боли в пояснице, а также появление крови в моче вместе с белком. Это показатели так называемого мочевого синдрома, и на фоне гематурии и протеинурии возникают признаки острой почечной недостаточности.
Падает скорость клубочковой фильтрации, в плазме крови растёт уровень креатинина, пациент выделяет большое количество мочи с низкой концентрацией, и таким образом ОПН чаще всего сразу проявляется полиурической стадией. Подробнее о развитии острой почечной недостаточности читайте здесь.
Другими проявлениями острого мочевого синдрома является появление эритроцитов в моче, лейкоцитурия и особенно появление в мочевом осадке эозинофилов. При тяжёлом течении может возникать и анурия, практически у 30% пациентов наблюдается резкое повышение артериального давления в виде острого гипертензионного синдрома. Для таких пациентов нехарактерен отечный синдром.
Существуют и внепочечные проявления острого тубулоинтерстициального нефрита. Чаще всего — это диффузные боли в суставах, пояснице, появление сыпи (см. рис). В лабораторных исследованиях ваявляется лейкоцитоз в крови и эозинофилия. Довольно часто у пациентов боли в почках связаны с развитием почечной колики, а она, в свою очередь, обусловлена некрозом сосочковый зоны почек, куда открываются собирательные трубочки.
Старыми клиницистами описана так называемая классическая триада, характерная для тубулоинтерстициального поражения в острой форме. Это лихорадка, кожная сыпь и диффузные боли в суставах. В настоящее время такая клиническая картина, сопровождаемая выраженным мочевым синдромом, развивается не чаще, чем в 20% случаев.
Диагностика
Только клинически, «у постели», диагностировать острый тубулоинтерстициальный процесс очень сложно, и даже невозможно, нефрология – наука точная, и не может никак обойтись даже без простого исследования мочи. Разработаны опорные диагностические критерии, который могут выглядеть примерно следующим образом. У пациента выявляются:
- развитие симптомов, связанных с действием нефротоксического фактора (чаще всего);
- наличие мочевого синдрома, эритроцитурии, гематурии, умеренного количества белка, но не более 2 граммов в сутки;
- умеренное течение острой почечной недостаточности, которая чаще всего протекает сразу с полиурией;
- отсутствуют выраженные электролитные нарушения — сохраняются нормальные значения калия и натрия плазмы, у пациента нет длительной и выраженной артериальной гипертонии;
- часто при этом всё-таки развивается длительное снижение плотности мочи (изогипостенурия), которая говорит о канальцевых расстройствах;
- в плазме крови происходит нарастание СОЭ, увеличение общего количества белка, в том числе за счёт фракции гамма-глобулинов;
- клиника сопровождается различными внепочечными проявлениями (лихорадка, сыпь, артралгии).
Лечение
В том случае, если врач предполагает воздействие какого-либо этиотропного фактора, то необходимо срочно прекратить его влияние. Это может быть отмена лекарства, прекращение приёма китайских трав, или биодобавок, отказ от спиртного и так далее. В том случае, если через три дня после отмены вредного влияния нет клинического или лабораторного улучшения, тогда назначаются глюкокортикостероидные гормоны, в пересчете на преднизолон – обычно 60-80 мг в сутки. В настоящее время до сих пор идёт дискуссия об эффективности глюкокортикостероидных гормонов в лечении острого интерстициального нефрита, но если болезнь вызвана аутоиммунными причинами, и нет улучшения – то это показания к курсу гормонотерапии.
В том случае, если имеется нарушение кислотно-основного равновесия, прогрессирует метаболический ацидоз, то вводится раствор гидрокарбоната натрия, а для коррекции уровня калия в плазме — вводится хлорид кальция или глюконат кальция. Этим достигается антигиперкалиемический эффект, так же, как и при инфузии глюкозы с инсулином.
Каковы показания к диализу?
При явлениях олигоурии или анурии проводят гемодиализ – единственный эффективный метод лечения интерстициального нефрита в острой форме. Если оценивать суммарное число случаев пациентов с острым поражением интерстициальной почечной ткани, то проведение гемодиализа обычно требуется в 40 — 50% случаев, пусть даже и на короткий срок. Процедура становятся необходимой в том случае, когда диагностируются критические для жизни нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния.
Наиболее важными являются:
- высокая концентрация в плазме мочевины и остаточного азота;
- высокий уровень калия — свыше 6,5 миллимоль на литр;
- высокая концентрация магния;
- глубокий ацидоз — рН меньше 7,15;
- быстрое развитие уремических осложнений, таких как перикардит, азотистая энцефалопатия, отсутствие глубоких рефлексов.
Профилактика и прогноз
Исход процесса различен, в зависимости от тяжести и скорости развития воспаления. У пациентов с выраженной острой почечной недостаточностью, которая протекала с явлениями анурии или олигурии, показатель госпитальной летальности, то есть смертности в стационаре – около 30%.
В том случае, если речь идет о лечении хронического интерстициального нефрита, и о поражении почек, которое протекало долгие годы, то при этом основным фактором неблагоприятного прогноза уже явилось прогрессирование не острой, а хронической почечной недостаточности. Практически у 40% пациентов, которые несколько лет назад перенесли острый тубулоинтерстициальный нефрит, наблюдалась та или иная форма прогрессирования снижения скорости клубочковой фильтрации. Это результат «тлеющего» воспаления, и хронизации процесса.
Но при этом всего лишь 4% пациента достигали терминальной стадии ХПН и были явными кандидатами на хронический гемодиализ или трансплантацию почки. Из влияния этиотропных факторов наиболее часто хроническая почечная недостаточность была исходом тех тубулоинтерстициальных нефритов, которые возникали как следствие применения препаратов из группы НПВС.
Источники
- Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита (проект) Разработчик: Научное общество нефрологов России
