Содержание
Гематурия представляет собой появление эритроцитов или гемоглобина в урине, один из клинических симптомов болезней мочевыделительной системы. Гематурия может предполагать под собой такие состояния, как гемоглобинурия, эритроцитурия, гемоглобиновая цилиндрурия.
При общем анализе мочи здорового человека, эритроцитов или нет, или обнаруживается до 1-2 в поле зрения. Изредка увеличение их количества может быть физиологичным: например, при избыточных нагрузках.
Эритроцитурия предполагает появление 3 и более красных кровяных телец в поле зрения. Если такой результат сохраняется по данным трех последовательных анализов, то эритроцитурия считается стойкой, если он проявился однократно — транзиторной.
Различают макро- и микрогематурию. Микрогематурия (микроэритроцитурия) — состояние, которое не приводит к изменению оттенка урины, определяемому визуально. В случае макрогематурии, моча окрашена в оттенки красного цвета разной интенсивности. Окрашивание может иметь диффузный характер, возможно и неравномерное окрашивание с кровяными сгустками. Макрогематурия может быть таких видов:
- начальная (инициальная), при которой кровотечение локализовано в уретре, чаще в передней;
- конечная (терминальная), место локализации кровотечения — задняя уретра или мочевой пузырь;
- полная (тотальная), кровотечение локализуется в почке.
Гемоглобинурия представляет собой выделение с уриной свободного гемоглобина в процессе гломерулярной фильтрации. Из-за того, что гемоглобин может окисляться и превращаться в гемосидерин (черный пигмент), моча может быть темно-вишневого оттенка.
Псевдогематурия
Не всегда модификация цвета мочи на красный представляет собой гематурию. Покраснение урины может не сопровождаться эритроцитурией и гемоглобинурией, такое состояние — псевдогематурия. Она возникает из-за приема некоторых лекарств, химических агентов, употребления каких-либо продуктов в пищу. Оттенок может быть различным, в зависимости от провокатора:
- Красный — из-за попадания в организм таких веществ, как антипирин, сантонин, амидопирин.
- Розовый — при приеме значительных доз аспирина, употреблении свеклы и моркови.
- Темно-бурый — при приеме салола, нафтола.
- Коричневый — при приеме крезола, активированного угля, порфиринов, уратов, толокнянки.
Экстрауринальная гематурия
Это состояние предполагает попадание крови в урину не из почек и мочевыводящих путей. Красные кровяные тельца могут попадать в мочу из других органов или извне. Гематурия экстрауринальной природы бывает таких видов:
- Симуляционная. Кровь добавляют в урину после мочевыделения из ранок на пальцах, губах и других местах. Также может быть добавлена кровь другого человека. Кроме того, урину могут смешивать с мочой человека, у какого есть заболевание, сопровождающееся гематурией.
- Генитального происхождения. Попадание крови возможно при сборе мочи во время менструального кровотечения. Также, кровь может попасть в урину при кровотечениях из-за онкопатологий репродуктивной системы, атрофического кольпита. Провокатором может быть и сформировавшееся после травмы или из-за опухолевого роста соустье между маткой и мочевым пузырем. К генитальному типу относятся также посткоитальная гематурия и гематурия при вынашивании ребенка.
- Ректального происхождения. Возможно кровотечение при трещинах анального отверстия, при геморрое, из-за ректального рака, при хроническом проктосигмоидите.
- Перинеального происхождения. Травмирование, карбункулез, фурункулез промежности.
Истинная эритроцитурия
Истинная гематурия может развиваться под влиянием инфекционных, травмирующих, токсических, аутоиммунных, онкологических и смешанных причин. Нужно понимать, что гематурия — это только одно из проявлений заболевания. Анализ всей клинической картины, в конкретной ситуации, позволяет поставить верный диагноз.
Причины
Следует более подробно рассмотреть патологии, способные спровоцировать истинную эритроцитурию.
Мочекаменная болезнь
Эта патология — провокатор гематурии в 20% случаев. Появление крови в урине может быть персистирующим или интермиттирующим, проявляться как в форме макро-, так и микрогематурии.
Характерен симптом Пастернацкого: после поколачивания по поясничной области или после ходьбы, в урине выявляются красные кровяные тельца. Гематурия, спровоцированная этой болезнью, может сочетаться с болями в поясничной области. Кровь в моче появляется из-за травмирования слизистой выстилки органов выделительной системы.
Онкозаболевания
Рак почки и мочевыводящих путей — причина 5% клинических случаев гематурии. Характерна и изолированная ее форма, и совмещенная с небольшой протеинурией. Возможна как макро-, так и микрогематурия. В случае макрогематурии, в урине часто выявляются кровяные сгустки. Состояние может проявляться вместе с болями, а может и не давать дополнительной симптоматики.
Не исключается гематурия и при стромальных опухолевых патологиях простаты. Клиника при этом состоянии объясняется ростом опухоли, а также инфравезикальной обструкцией. При болезни, наблюдаются макро- и микрогематурия, хроническая ишурия, боли в промежности, странгурия.
Гломерулонефрит
Гематурия характерна и для таких патологий, как острый, быстропрогрессирующий и хронический гломерулонефрит. Она входит в нефритический синдром, который выделяют при воспалении клубочкового аппарата почек.
При остром постстрептококковом гломерулонефрите всегда наблюдается или изолированная форма гематурии, или она сочетается с протеинурией. При хронической и быстропрогрессирующей форме, гематурия выявляется не во всех случаях.
Симптом может проявляться и при идиопатической форме болезни, и при ее прогрессировании, как следствие системных патологий соединительной ткани — васкулитов, поражения суставов, коллагенозов.
Болезни соединительной ткани
В случае системных васкулитов, почки поражаются в форме ангиитов, фиброза, воспаления интерстициальной ткани или гломерулярного аппарата. Кроме васкулитов, провокатором выступают артропатии (подагра, анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит), системная красная волчанка (СКВ).
Поликистоз почек
При поликистозном поражении почек не исключается гематурия. Чаще, она не сопровождается никакими дополнительными симптомами. Клиника добавляется при осложнениях инфекционной природы и в случае хронической недостаточности функции почек.
Тубулоинтерстициальный нефрит
Возможны следующие формы этого заболевания:
- Интерстициальная токсической природы (действие эндо- и экзотоксинов на ткань почек).
- Лекарственная интерстициальная (прием антибиотических препаратов, НПВС, тиазидов, варфарина и других медикаментов, может спровоцировать воспаление).
Аномалии развития
Нередко, гематурия сопровождает такие состояния, как нефроптоз, стриктура мочеточника, полное или неполное удвоение почки, компрессия группы чашечек или лоханочно-мочеточниковой области аберрантной почечной артерии.
Основной провокатор появления красных кровяных клеток в моче при этих состояниях — возрастание внутрилоханочного давления урины из-за того, что нарушен выход ее из лоханки. Из-за этого травмируется слизистая выстилка лоханки, проявляется микрогематурия. Часто гематурия рецидивирует, совмещаясь с коликами или болезненностью в поясничной области.
Инфекционные патологии
При пиелонефрите эритроцитурия проявляется на фоне лейкоцитурии и часто вызвана сопутствующими состояниями (врожденные аномалии, нефролитиаз).
В случае цистита, гематурия может выступать и единственным лабораторным проявлением.
При простатите, эритроцитурия часто совмещена с лейкоцитурией, но не исключается и изолированная форма микрогематурии.
В случае сепсиса может прогрессировать нефропатия в форме острого воспаления интерстиция или клубочкового аппарата, кортикальных или канальцевых некротических изменениях, карбункулеза почки, апостематозного пиелонефрита, тромбоза. Обширный перечень повреждений говорит о необходимости полноценной дифдиагностики. Кроме того, поражение почек с провокацией эритроцитурии возможно при туберкулезе, шистосомозе, лептоспирозе.
Встречаются и вирусассоциированные нефропатии при инфекционных патологиях, которые вызваны такими патогенами, как вирусы гепатита А, В, С, ВИЧ, парвовирус В 19, хантавирус, цитомегаловирус, аденовирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус Коксаки В, полиомавирус.
Венозная гипертензия
Гематурия при венозной гипертензии характерна для такого состояния, как синдром Nutcracer. Также, гематурия сопровождает варикоцеле, спровоцированное аортомезентериальной или ретроаортальной компрессией левой почечной вены или стенозом этого сосуда.
Известно и такое состояние, как гематурия при физическом усилии (Монтенбейкера). Она бывает пузырной или почечной. Чаще всего проявляется после беговых упражнений. Но вероятна и при минимуме нагрузок.
Инфаркт почки
Главный провокатор инфаркта почки — атеросклероз аорты. При разрыве бляшки, в кровь выделяются ее составляющие с большим содержанием холестерина, из-за чего провоцируется холестериновая эмболия сосудов почек. Из-за нее и развивается почечный инфаркт.
Факторы риска — острая и хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая инфаркт миокарда, предсердная фибрилляция, сахарный диабет, острое нарушение мозгового кровообращения, пожилой возраст пациента.
Травматизация
Почки и мочевыводящие пути могут быть повреждены в результате ударов и сдавлений области поясницы, тазовой области. Проявляются и макро- и микрогематурия. В результате кровотечения может развиться тампонада мочевого пузыря.
Гематурия травматического генеза возможна при установке катетера в мочевой пузырь или мочеточник, при цистоскопическом исследовании, урологических хирургических вмешательствах. После операций такого рода часто проявляется микрогематурия, но не исключена и макрогематурия.
Коагулопатии
Гематурия возможна при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания на стадии гипокоагуляции из-за развития микроинфарктов в почечной паренхиме и капиллярного варианта кровоточивости. Также, макро- и микрогематурию могут вызвать гемофилии, болезнь Виллебранда.
Приобретенная коагулопатия часто обусловлена применением варфарины и антикоагулянтов прямого действия. Для коррекции состояния требуется снижение дозировки лекарственных средств.
Другие причины
- Лекарственные повреждения органов мочевыделительной системы: папиллярный некроз, уролитиаз, геморрагический цистит, онкопатологии, лекарственный васкулит.
- Туберозный склероз. При этой доминантно наследуемой патологии поражаются кожные покровы, сердце, мозг, глаза и почки. В мочевыделительной системе появляются ангиомиолипомы, кисты, не исключается и почечно-клеточная карцинома. Характерна бессимптомная гематурия, к ней может присоединяться болевой синдром в области поясницы, почечное кровотечение.
- Саркоидоз. Почки поражаются редко. Возможны такие варианты поражения, как нефролитиаз и нефрокальциноз, гломерулонефрит, гранулематозное повреждение.
- Псориаз. Почки редко вовлечены в патпроцесс. Поражение их может проявляться в форме канальцевых дисфункций, оксалурии, уратурии, лейкоцитурии. Эритроцитурия нередко проявляется при псориатической нефропатии.
Гемоглобинурия
Проявляется при развитии гемолиза внутри сосудов при прогрессировании гемолитических анемий. Острый гемолиз возникает из-за:
- действия гемолитических ядов (уксусная кислота, яд гадюки);
- инфузий гипо- и гипертонических жидкостей;
- сепсиса;
- травмирования.
Непосредственно после поражения, моча приобретает розоватый или ярко-красный цвет, затем становится коричневатого или черного оттенка из-за трансформации гемоглобина в гемосидерин. При изучении осадка под микроскопом не выявляется эритроцитурия.
Описаны и пароксизмальные гемоглобинурии — холодовая и ночная (патология Маркиафавы-Микели).
Причин, по которым возможна гематурия, очень много, поэтому так необходима детальная дифференциальная диагностика, которую проводят урологи и нефрологи. Если провокатор состояния выявить не удалось, говорят об эссенциальной гематурии или о неуточненной этиологии появления крови в моче.
Ошибки диагностики
При изучении гематурии вероятны такие ошибки:
- отсутствие поиска ее причин;
- некорректная трактовка провоцирующих факторов;
- отказ от эндоскопических методов — уретроскопии, цистоскопии;
- отказ от биопсии, в случае постановки диагноза “хронический гломерулонефрит”.
Если в медицинском учреждении нет возможности проведения полноценной диагностики, для установления причин гематурии, пациент должен быть направлен в другую клинику, где спектр диагностических возможностей достаточно широк.
Источники
- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МОЧЕВОГО СИНДРОМА: ЭРИТРОЦИТУРИЯ.
- eurolab
- ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ГЕМАТУРИЕЙ. СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ. 2014г.
